Плохое переваривание и всасывание питательных веществ называется синдромом нарушенной ассимиляции (СНА).
Содержание
Патофизиологические аспекты
Существует три механизма ассимиляции пищевых веществ в условиях кишечника:
- Полостное пищеварение;
- Мембранное пищеварение;
- Всасывание.
Ещё есть и внутриклеточное пищеварение, однако оно не имеет клинической значимости. В толстой кишке хорошо развито симбионтное пищеварение, то есть пищеварение при помощи сапрофитной микрофлоры.
Пищеварение в полости кишечника осуществляется при помощи ферментов поджелудочной железы. Они поступают в неактивном виде в двенадцатиперстную кишку и активируются энтерокиназой. Олигомеры расщепляются до мономеров и происходит всасывание конечных полезных соединений в кровь через слизистую оболочку.
При недостаточной выработке ферментов поджелудочной железы возникает диарея, боли в животе.
Панкреатические протеазы способствуют расщеплению белков до конечных простых продуктов – аминокислот или олигопептидов. В тонком кишечнике также происходит эмульгирование жиров, что способствует лучшему расщеплению их ферментами.
После всех процессов расщепления идёт всасывание активным и пассивным методами. Во время нарушения всасывания происходит чрезмерное накопление олигопептидного субстрата, что приводит к развитию патогенных бактерий.
Ассимиляция пищевых веществ может быть опасна, так как с этим процессом могут проникать токсические и аллергенные вещества, особенно, когда слизистая оболочка тонкой кишки (СОТК) неким образом повреждена, к примеру, повреждение СОТК возникает при инфекционных заболеваниях кишечника. Антигены задерживаются при помощи местной иммунной системы пищеварительного тракта.
Микрофлора кишечника
Бактерии, находящиеся в кишечнике, образуют специальную биогенную плёнку, которая защищает СОТК от проникновения возбудителя. Микрофлора стимулирует активность иммунной системы и является важным фактором протекции кишечника.
Роль микрофлоры кишечника важна в ассимиляции пищевых веществ.
Бактериальные клетки помогают организму человека избавляться от патогенных агентов, а сам организм даёт полезным микробам пищу и жильё. Это пищеварение называется симбионтным и наиболее активно протекает в толстой кишке. Это пищеварение способно гидролизировать крахмал, белки, клетчатку, желчные кислоты, синтезирует витамины, незаменимые аминокислоты, холестерин, органические кислоты и мочевую кислоту.
Полезные микроорганизмы обеспечивают эпителий кишечника необходимыми метаболитами, что улучшает ассимиляцию пищевых веществ. Кроме того, микрофлора кишечника способна бороться с патогенными бактериями по типу антагонистического воздействия.
Пищеварение может быть нарушено на каждом из этапов.
Нарушение полостного пищеварения
Самыми тяжёлыми заболеваниями считаются состояния, вызванные болезнью поджелудочной железы (ПЖ). Это происходит из-за снижения объёма нормально функционирующей ткани ПЖ. При снижении панкриозимина, секретина, энтерокиназы также возникает дисфункция полостного пищеварения. Большую роль в нарушении всасывания питательных веществ играет и рН, которая может значительно снизить активность энтерокиназы, а это в свою очередь ведёт к уменьшению уровня панкреатических ферментов в просвете кишки. Такие пациенты жалуются на метеоризм, урчание в животе, ощущение переливания.
Если имеется недостаточность желчных кислот, которые эмульгируют жиры, возникает стеаторея, то есть потеря жиров с калом.
В тяжёлых случаях помимо стеатореи появляются полифекалия, похудание, диарея, в стуле много жира, мышечных волокон, крахмала. Мальдигестия возникает из-за избыточного роста патогенной флоры в тонком кишечнике.
Нарушение мембранного пищеварения
Недостаток кишечных ферментов и снижение адсорбции панкреатических ферментов приводят к развитию данного типа нарушения пищеварения. Клинический нарушение мембранного пищеварения проявляется плохой переносимостью пищи, которая содержит олигомеры.
Нарушения всасывания
Эти изменения могут быть первичными и вторичными, врождёнными. При врождённых нарушениях всасывания в основном возникают особенности ассимиляции отдельных аминокислот, жирных кислот или моносахаридов. Редко, но встречаются нарушения всасывания витаминов и минералов врождённого генеза. При первичных и вторичных чаще всего присутствует смешанное нарушение адсорбции по жирам, белкам и углеводам.
Когда вещества плохо всасываются, возникает хроническая диарея. Постепенно возникает недостаточность питания, которая проявляется снижением массы тела, а затем начинают развиваться авитаминозы и нарушения трофики из-за недостаточного поступления в организм питательных веществ.
Одним из самых распространённых состояний при нарушении всасывания является железодефицитная анемия. Если повреждается подвздошная кишка, может развиться В12-дефицитная анемия.
При недостаточном поступлении белка в организм возникают отёки, которые характерны для экссудативной энтеропатии.
К симптомам нарушения всасывания можно отнести хейлит, глоссит, стоматит. Язык покрывается трещинами, сосочки отёчные, сам язык малинового цвета. Чуть позже сосочки атрофируются и язык становится гладким.
Кроме того СНА проявляется неврологическими расстройствами – полиневриты, астения, изменение кожной чувствительности. Также возникают эндокринные дисфункции в виде недостаточности или гиперфункции.
Степени тяжести СНА
Различают три степени тяжести:
- При этой степени снижается только масса тела, работоспособность, присутствует качественное нарушение питания;
- У половины пациентов снижение индекса массы тела более 16 кг/м.кв. Появляются трофические, электролитные нарушения, авитаминозы, анемия, снижение функции половых желез;
- Масса тела снижается более чем на 10 кг. При этом витаминная недостаточность , тяжёлая анемия, нарушения электролитного обмена, трофические изменения, гипопротеинемия, отёки.
Диагностика
Для дифференциальной диагностики используются морфологические методы. Также используются лабораторные методики. Чтобы определить недостаточность экзокринной функции широко применяется тест с эластазой, которая является специфическим компонентом ПЖ и может находиться только в ней. Поэтому содержание эластазы в кале будет говорить о степени недостаточности функции поджелудочной железы.
Помимо теста на эластазу проводится исследование липидов в кале. Жир определяется окрашиванием кала суданом III. Чтобы определить мембранное пищеварение проводятся нагрузочные пробы с дисахаридами.
Дыхательный водородный тест показывает время тонкокишечного транзита пищи, так как после нагрузки лактозой количество водорода в выдыхаемом воздухе резко увеличивается. Водородный тест также показывает степень бактериального обсеменения кишечника.
Из инструментальных методик можно выделить:
- Рентгенологические и эндоскопические;
- Иммунологические – позволяет определить наличие иммунодефицитов;
- Генетические – используются в диагностике муковисцидоза.
Лечение СНА
В основе лечебных мероприятий два принципа:
- Терапия болезни, которая послужила причиной развития нарушения ассимиляции;
- Коррекция недостатка питательных веществ.
Из требований к диете можно выделить:
- Механически-щадящая пища;
- Сниженное количество липидов;
- Повышенное количество углеводов и белков;
- Исключение тяжёлой пищи – грибы, сахар, молоко, крахмал.
Из лекарственных препаратов наиболее часто и эффективно используют Креон в различных дозировках. Препарат содержит амилазу, липазу и протеазы в определённых соотношениях.
Креон используется для устранения нарушения всасывания при внешнесекреторной недостаточности при хроническом панкреатите, муковисцидозе, панкреатэктомии, сужении протоков ПЖ, раке ПЖ. Дозировка препарата должна подбираться индивидуально для каждого пациента в соответствии с особенностями течения его заболевания. Максимальная доза у взрослых 10 000 ЕД/кг в сутки.
Лечение СНА полностью зависит от его этиологии. При СНА неплохой эффект даёт энтеральное питание. Водно-электролитные нарушения устраняются введением панангина внутривенно.
Для подавления патогенной микрофлоры применяется антибактериальная терапия. Для протекции СОТК назначаются эссенциальные фосфолипиды, которые стабилизируют клеточные мембраны.
Пациентам с мальабсорбцией назначают вяжущие, обволакивающие, антисептические вещества.
Лечение симптомов подразумевает диетотерапию с большим количеством среднецепочечных триглицеридов, которые находятся в основном в пищевых смесях для энтерального питания. При отёках назначаются диуретики.
Всем пациентам со 2 и 3 степенью тяжести СНА прописываются витаминные препараты.
