ГлавнаяЭкстренные состояния
27 мая 2013 | Комментарии к записи Желудочно-кишечное кровотечение с позиции врача общей практики отключены

Из всех желудочно-кишечных кровотечений (ЖКК) самыми распространёнными являются кровотечения из верхних отделов ЖКТ. Эти кровотечения потенциально опасны для жизни, так  как развиваются они в местах повреждения  слизистой оболочки с высокой насыщенностью кровеносными сосудами. Именно поэтому такая кровопотеря может привести к развитию гиповолемического шока, а также к ишемии внутренних органов, а при этом лечение желудочного кровотечения может не достичь положительных результатов.

Эпидемиология

Частота возникновений ЖКК в странах Европы находится на уровне 50-170 случаев на 100 тыс. населения. В США это составляет 170 человек на 100 тыс. В расчёт берётся только взрослое население.

ЖКК являются одним из лидеров по обращению за скорой медицинской помощью и экстренных госпитализаций.

Несмотря на то, что язвенная болезнь на сегодняшний момент нечасто осложняется кровотечениями ввиду достаточно успешного консервативного лечения, частота ЖКК за последние 20 лет не уменьшилась. ЖКК не сдают своих позиций и остаются причиной довольно высокой летальности во всём мире. Такая ситуация объясняется общим старением городского населения и употреблением большого количества лекарственных препаратов, которые вызывают эрозии и язвы на слизистой ЖКТ.

Общая летальность от данной патологии колеблется в разных регионах от 4 до 17%, хотя существует максимальный предел с летальностью в 26% у пациентов, которые госпитализировались в многопрофильное лечебное учреждение.

По данным исследований  с 2004 по 2010 год было выявлено, что не распознано при жизни  было около 13% всех причин

ЖКК у пациентов находившихся в стационарах, а у людей умерших дома эта цифра составила до 74%. Около половины всех ЖКК, считающихся неварикозными, развивались вследствие пептической язвы  желудка. У 30% пациентов, которые не проходили атихеликобактерную терапию кровотечения возникали стабильно через два года после последнего случая.

Причины поражения слизистой оболочки

1.Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки

2. Хронические эрозии и язвы при прогрессировании хронической почечной недостаточности.

3.Черепно-мозговая травма

4.Болезни сердечно-сосудистой системы. Ишемические изменения гастро-дуоденальной слизистой оболочки язвенно-эрозивного характера при хронической сердечной недостаточности у пожилых людей. Данная проблема может не проявляться длительное время и существует в виде так называемой «брюшной жабы», а при ухудшении ИБС

виды желудочных кровотеченийдекомпенсируется также.

5.Цирроз печени.

6.Злокачественные опухоли желудка, химиотерапия онкологической патологии.

7.Длительное медикаментозное воздействие на организм антикоагулянтами, а также нестероидными противовоспалительными средствами. Эта причина является одной из самых важных причин развития ЖКК. Достаточно большое количество пациентов принимавших НПВП в последующем имели язвенные поражения слизистой оболочки

пищевода, желудка, 12-перстной кишки.

Наибольшим агрессором за годы исследований стал кетопрофен. Наименьшей же повреждающей способностью обладает ибупрофен. Наибольшая опасность возникновения ЖКК появляется на первой неделе применения нестероидных противовоспалительных средств, на второй неделе эта опасность снижается, а при отмене полностью уходит. Увеличение риска  ЖКК наступает при одновременном приёме нескольких препаратов данной группы, при одновременном приёме с антикоагулянтами, кортикостероидами, при увеличении дозы, курении и при приёме препарата до 3 месяцев. Одним из отягчающих факторов является возраст старше 60 лет и неблагополучный коморбидный фон, то есть наличие хронических заболеваний у данного пациента.

При применении НПВП необходимо одновременный приём ингибиторов протонной помпы, а это омепразол, пантопразол. Исследования по применению ингибиторов протонной помпы и НПВП в связке привели к очень интересным результатам. Симптомы желудочного кровотечения и проявления в общем значительно уменьшались. Отличная схема лечения, казалось бы. Однако тем пациентам, у которых существуют сопутствующие хронические заболевания, у которых в Гастротоксичным является и ацетилсалициловая кислота (АСК), которая применяется в микродозах с антиагрегантной целью при лечении сердечно-сосудистых заболеваний. Долгое время считалось, что в такой дозировке препарат не оказывает никакого отрицательного воздействия на желудок, однако всё оказалось намного сложнее. АСК ингибирует, то

есть инактивирует защитные механизмы слизистой желудка, отчего повреждение её становится делом времени.

Если в анамнезе были ЖКК, необходимо было принимать  данные препараты очень долго, более 6 месяцев. Использовать такие схемы  лечения становилось не совсем возможным, так как должна была проводиться корректировка лечения в связи с заболеваниями печени и почек, снижением эффективности НПВП.

Пантопразол в отличие от омепразола не обладает ингибирующей активностью по отношению к НПВП, что не приводит к повышению риска развития повторного инфаркта миокарда, поэтому его применение возможно в течение длительного времени. Пантопразол наиболее эффективен и наиболее безопасен по сравнению с остальными ингибиторами протонной помпы. Временных ограничений в его применении нет.

8. Наличие стрессовых областей слизистой оболочки язвенно-некротического характера во время повреждения агрессивными жидкостями, то есть при химических ожогах, а также при ожогах в результате физических факторов. ЖКК именно по этой причине протекает очень неблагоприятно. Кроме того, провоцируют ЖКК и шоковые состояния, обморожения, нейротравма, сепсис, психоэмоциональный стресс, острый трансмуральный инфаркт миокарда, гиперпаратиреоз, терминальная стадия онкологического заболевания. Неблагоприятный прогноз при стрессовых изменениях слизистой оболочки обусловлен скрытой клиникой и  неправильной тактикой гемостаза.

Факторы риска летального исхода при развитии ЖКК:

1.Возраст старше 60 лет.

2.Шоковые состояния (сист. АД <100 мм.рт ст. у пациентов до 60 лет, <120 мм.рт.ст. у пациентов старше 60 лет);

3.Выраженная брадикардия (<50 ударов в минуту) и чрезмерная тахикардия (>120 ударов в минуту);

4.Гипотония и тахикардия при низком артериальном давлении;

5.Хронические болезни печени, сердца, почечная недостаточность,

заболевания органов дыхания;

6.Нарушения сознания;

7.Длительное лечение антикоагулянтами и препаратами антиагрегантного действия.

Как улучшить прогноз и исход ЖКК?

Самыми важными моментами для улучшения прогноза являются раннее выявление проблемы, адекватное и своевременное её лечение.

В соответствии с консенсусом клинических рекомендаций  диагностика ЖКК начинается с выявления высоты поражения ЖКТ, величины кровотечения и массивности кровопотери, а также выявления продолжающегося кровотечения. Это тактика. Стратегия же
направлена на сортировку пациентов по степени тяжести и риска развития смерти или рецидива. Всё это определяет объём фармакологической помощи, которая должна быть оказана пациенту.

Медикаментозная помощь при желудочном кровотечении

При первичном выявлении ЖКК пользуются специальными шкалами. При наличии высокого риска летального исхода налаживают венозный доступ в две вены и проводят инфузионную терапию кристаллоидными растворами для восполнения кровопотери. Такие пациенты немедленно госпитализируются в стационар, где проводится инструментальный гемостаз. После этого проводится антисекреторное лечение и симптоматическая терапия. Одним из самых эффективных современных препаратов не только для применения внутрь, но и парентерально на данный момент является пантопразол.

Здравствуйте, уважаемые посетители сайта. Меня зовут Алексей, я врач высшей категории. Моя задача – помочь людям вернуться к полноценной здоровой жизни.
Подробнее