ГлавнаяОнкология и опухоли

Как известно, рак поджелудочной железы характеризуется высокими биологической агрессивностью и метастатическим потенциалом. К этому предрасполагают ее анатомо-физиологические особенности: орган не имеет хорошо выраженной капсулы, расположен в забрюшинном пространстве, имеет хорошо развитую сосудистую сеть, богато снабжен нервными окончаниями, расположен в непосредственной близости с жировой клетчаткой и многочисленными лимфоузлами забрюшинного пространства. В то же время появление опухоли в железе на первых этапах практически не вызывает специфических симптомов. Кроме того, выявление образований в ткани железы представляет определенные трудности в диагностическим плане: чаще всего при  обычном ультразвуковом исследовании в условиях неудовлетворительной визуализации (газ и жидкость в желудке, кишечнике) поджелудочная железа видна плохо, фрагментарно, а ее опухоли достаточно часто имеют изоэхогенную структуру, т.е. аналогичную здоровой ткани. Эти обстоятельства предрасполагают к крайне низкой выявляемости этого вида опухоли на ранних стадиях и к тяжелому, не поддающемуся лечению дальнейшему прогрессированию рака.

Устранение симптомов

При установленном диагнозе рака поджелудочной железы неоперабельной стадии первой задачей является устранение жизнеугрожающих осложнений (механическая желтуха, препятствие для прохождения пищи по желудку или двенадцатиперстной кишки, кровотечение, болевой синдром), а также снятие болевого синдрома.

Дальнейшие варианты возможного лечения обсуждаются на консилиуме с участием специалистов онкохирургов, химиотерапевтов и лучевых терапевтов.

Поддерживающая терапия и борьба  с осложнениями

Что такое паллиативное лечение

Паллиативное лечение подразумевает под собой применение специальных методов противоопухолевого лечения: циторедуктивная операция (операция, уменьшающая объем опухоли и способствующая устранению осложнений), паллиативное химиотерапевтическое и радиотерапевтическое лечение. Поскольку полностью излечить этих больных невозможно, целью паллиативного лечения является уменьшение проявлений заболевания, улучшения качества и продление жизни пациентов.

Паллиативные и симптоматические операцииПри невозможности специального противоопухолевого лечения пациенты нуждаются в паллиативной помощи — симптоматическом лечении, направленном на снятие тягостных и жизнеугрожающих симптомов болезни, включающем хирургические способы, кровоостанавливающие средства, различные методы питательной (нутритивной) поддержки, обезболивание. Целью паллиативной помощи является борьба с симптомами, ухудшающими качество жизни больных.

Паллиативное и симптоматическое лечение необходимо и при прогрессировании рака поджелудочной железы после радикального лечения. Прогрессирование проявляется рецидивом в ложе удаленной опухоли, распространением опухоли по брюшной полости и развитием отдаленных метастазов.

Хирургическое паллиативное лечение

Отвод желчи из печени при сужении выводящих желчных протоковХирургический компонент в паллиативном лечении применяется при наличии осложненного опухолевого процесса. Так, сужение желчных путей с развитием механической желтухи –показание к хирургическим манипуляциям для отвода желчи. При неоперабельном процессе возможно чрезкожное чрезпеченочное дренирование  желчного пузыря или желчных протоков, однако при неоперабельном процессе отдают предпочтение различным видам стентирования протоков. Стентирование проводится с помощью эндоскопической техники, с заведением направляющей струны через канал эндоскопа в просвет холедоха. Процедура выполняется под рентгенологическим контролем в режиме реального времени с рентгеноконтрастным веществом, вводимым в желчные протоки. По проводнику, согласно данным выявленного уровня сужения протока, выполняется установление саморасправляющегося стента — трубочки в виде пружинки, которая будет удерживать просвет протока раскрытым. При отсутствии возможности стентирования выполняют симптоматическую шунтирующую операцию (соединение желчного пузыря или протока выше сужения с кишкой, т.н. билиодигестивное шунтирование).

Появление признаков желудочно-кишечного кровотечения – показание к гемостатической и гемозамещающая  терапии (см.часть I).

Восстановление питания

При нарушении проходимости желудка и/или двенадцатиперстной кишки необходимо стремиться к восстановлению питания. Возможно эндоскопическое заведение зонда за зону сужения или эндоскопическое стентирование – установка саморасправляющейся конструкции в виде сетчатой трубки, раскрывающей просвет желудочно-кишечного тракта. При невозможности или неэффективности стентирования выполняется симптоматическая операция — формирование соустья нижележащих отделов кишечника с желудком – т.н. обходной гастроеюноанастомоз, позволяющий пище из желудка поступать в отделы кишечника, свободные от опухоли. В ряде ситуаций формируют противоестественное отверстие для питания – тонкокишечную стому (еюностомия). Существуют малоинвазивные (эндоскопические) методы еюностомии, их применение ограничено наличием выраженного опухолевого сужения, не позволяющего провести эндоскоп.

Эндоскопическое стентирование

Пациенты с распространенным раком поджелудочной железы чаще всего находятся в состоянии пониженного питания,  плоть до выраженного истощения (раковая кахексия). Для поддержания качества жизни применяются различные способы улучшения питания и восстановления водно-электролитного баланса:

  1. Частое дробное питание, исключения продуктов, раздражающих слизистую оболочку желудка (грубая пища, копчености, маринады, жирное и жареное, газированные и алкогольные напитки)
  2. Медикаментозные средства: ферменты поджелудочной железы (паркеатин, креон, панзинорм, эрмиталь и дт.), препараты, снижающие секрецию желудочного сока (омепразол, рабепразол и др.), спазмолитики (но-шпа, дюспаталин).
  3. Применение специальных сбалансированных питательных смесей – сухих или в разведении (Нутризон, Нутридринк, Суппортан и др.)
  4. Парэнтеральное (букв. помимо желудочно-кишечного тракта) питание — внутривенное введение питательных веществ – сбалансированных смесей углеводов, жиров и аминокислот, например, Кабивен, Оликлиномель.
  5. Введение витаминных комплексов и смесей (например, мильгамма, витамин С, цернивит и др.)

Улучшение питания при паллиативном лечении

Консервативные методы лечения

Паллиативная лучевая терапияПри нерезектабельном местном опухолевом процессе без отдаленных метастазов, отсутствии жизнеугрожающих осложнений и сохранном общем состоянии пациента применяются консервативные паллиативные методы лечения. Проводят лучевую терапию в сочетании с противоопухолевыми лекарственными средствами (химиолучевое лечение) (см.часть I). Паллиативная лучевая терапия проводится по специальной щадящей схеме: подводится меньшая разовая доза облучения, более длительное лечение, меньше поле облучения. В качестве радиомодификаторов добавляются химиопрепараты.

Паллиативная химиотерапияДля самостоятельного паллиативного лечения неоперабельных больных с генерализованным, т.е. с отдаленными метастазами, раком проводят самостоятельную химиотерапию – лечение специальными противоопухолевыми препаратами (см.часть I). Химиотерапия проводится длительно, с большим числом курсов, сменой линий химиопрепаратов, регулярным контролем эффективности, активной сопроводительной симптоматической терапией. Эффективными химиопрепаратами считаются гемцитабин, препараты платины, капецитабин, иринотекан, прапараты таксанов и т.д. (см.часть I).

Применяют также таргетные препараты, блокирующие рост и размножение опухолевых клеток, воздействуя на индивидуально выявленные молекулы (цели), участвующие в росте и развитии опухолевых клеток. Это Тарцева (эрлотиниб), бевацизумаб, целекоксиб, Алимта. Препарат назначается в комбинации с обычными химиопрепаратами при выявленной чувствительности опухоли к тому или иному лекарственному агенту. Чувствительность определяется при молекулярно-биологическом исследовании опухоли.

При опухолях с эндокринной активностью, таких как нейроэндокринные опухоли (карциноиды), возможно применение аналога соматостатина – октреотида, в том числе с пролонгированным действием (Сандостатин Лар).

Обезболивание как способ лечения

При распространенной опухоли, определяемой как IV стадия, и при прогрессировании заболевания развиваются различные осложнения и состояния, описанные выше, а также изнуряющий болевой синдром. При наличии болей назначают обезболивающую терапию, в том числе с применением наркотических анальгетиков.

Врач-онколог не имеет права отказать онкологическому больному в обезболивании!

Обезболивающая терапия подбирается по мере нарастания боли, с применением специальных шкал. Для короткого курса обезболивания могут применяться нестероидные противовоспалительные средства (парацетамол, кетопрофен, кеторолак и др.), однако при необходимости длительного обезболивания подключают препараты с меньшими побочными эффектами – аналоги опиатов (трамадол), опиоидные анальгетики, глюкокортикоиды,  транквилизаторы, антиконвульсанты, антидепрессанты.

Обезболивание

Если традиционные методы обезболивания малоэффективны, обезболивающего эффекта добиваются введением в эпидуральное простраство (в позвоночный канал в пространство, омывающее нервные корешки) анестетика. Существуют программируемые помпы для дозированного введения обезболивающих, в т.ч. наркотических средств, например, программируемая морфиновая помпа.

Также производят разрушение нервных узлов симпатических нервов с одной или двух сторон (симпатспланхникэктомия) мини-инвазивным способом – при видеоторакоскопии.

Прогноз

При далеко зашедшем процессе все лечебные мероприятия позволяют прожить не более 6-8мес.

Видео о том, как происходит метастазирование раковых опухолей

Здравствуйте, меня зовут Ирина. По роду деятельности я практикующий врач. Имею высшую категорию. После окончания государственного медицинского университета прошла интернатуру при медицинской академии последипломного образования.
Подробнее