ГлавнаяОнкология и опухоли

Лечение рака поджелудочной железы является сложной задачей для онколога. Эта опухоль характеризуется высокой агрессивностью. При установленном диагнозе рака основной задачей является выбор наиболее оптимальной лечебной тактики для каждого конкретного больного. Этот выбор зависит от расположения опухоли (в  головке, теле или хвосте), вовлечения окружающих органов и структур (двенадцатиперстной кишки и желудка, крупных артерий и вен), наличие осложнений (механическая желтуха, препятствие для прохождения пищи по желудку или двенадцатиперстной кишки, кровотечение), отдаленных метастазов (отсевов опухоли в другие органы, в брюшную полость).

Основные моменты лечения

Варианты лечения должны обсуждаться на консилиуме с участием специалистов онкохирургов, химиотерапевтов и лучевых терапевтов.

Для лечения рака поджелудочной железы существуют методы лечения: хирургический, химиотерапевтический и лучевая терапия, чаще всего применяют их сочетания — комбинированное, сочетанное, последовательное применение этих трех основных методов. Эти методы специального противоопухолевого лечения могут применяться как с  радикальной, так и паллиативной целью.

Первый вопрос, на который должен дать ответ онколог – возможно ли радикальное хирургическое лечение.

Эритроцитраная масса для переливания при кровотеченииВ настоящее время эффективных альтернатив хирургическому или комбинированному (включающему хирургический этап) методам лечения нет: только они дают определенный спасительный шанс больным. В нашей стране в связи с низкой выявляемостью рака поджелудочной железы на ранних стадиях хирургическое лечение возможно не более 25% пациентам.

Радикальное лечениепроводится у пациентов с опухолью, которую можно удалить полностью с надеждой на излечение. Показанием является рак поджелудочной железы I-IIIстадий и резектабельность процесса. При этом до начала лечения врач-онколог должен исключить абсолютные (т.е. безусловные)  противопоказания: наличие отдаленных метастазов (в печени, на брюшине), поражение лимфатических узлов вне зоны поджелудочной железы, вовлечение крупного венозного или артериального сосуда. Противопоказанием являются и тяжелое общее состояние больного (слабость, истощение), наличие сопутствующей патологии, не позволяющей провести наркоз – инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения, декомпенсированная сопутствующая патология (сахарный диабет, сердечная недостаточность, дыхательная недостаточность).

Паллиативное лечение проводят при нерезектабельной, т.е. неудалимой хирургически опухоли. При невозможности даже такого лечения проводят симптоматическое (поддерживающее), направленное на снятие тягостных и жизнеугрожающих симптомов болезни.

Формы радикального лечения

Устранение желтухи

Механическая желтуха – показания для дренирования желчных пузыря и/или протоков 2.1 Методика холангиографии 2.2 Пункция желчных протоков под контролем УЗИ 2.3 Чрезкожное чрезпеченочное дренирование желчного пузыря для отвода желчи через жренаж

Независимо от того, является ли опухоль резектабельной или нет, при наличии жизнеугрожающих симптомов на первом этапе лечения необходимо устранить эту угрозу.

Наиболее частым симптомом рака поджелудочной железы, растущего из головки, является механическая желтуха, возникающая из-за препятствия оттока желчи из печеночных протоков. Желчные пигменты поступают в центральный кровоток и вызывают желтое окрашивание склер, кожных покровов и слизистых оболочек, посветление стула и темное окрашивание мочи. Это только видимые симптомы, и следует понимать, что повышенное содержание желчи в крови токсично для организма, поэтому ликвидация желтухи является необходимым мероприятием.

Желтуха является относительно ранним симптомом рака головки поджелудочной железы, и такая опухоль, как правило, бывает резектабельной.

В зависимости от того, будет ли в дальнейшем удалена опухоль, выбирается тот или иной способ отвода желчи и устранения желтухи. Чаще всего выполняют так называемое чрезкожное чрезпеченочное дренирование  желчного пузыря или желчных протоков, при этом желчь будет оттекать по установленной трубочке (дренажу) и перестанет попадать в кровоток. Выполнение этой манипуляции возможно как стационарно, так и амбулаторно.

При развитии кровотечения необходима гемостатическая (кровоостанавливающая) и гемозамещающая (переливание эритроцитарной массы, свежезамороженной плазмы) терапия, проводится только в стационаре.

Восстановление питания

При нарушении проходимости желудка и/или двенадцатиперстной кишки необходимо стремиться к восстановлению питания: для временного восстановления возможно эндоскопическое заведение зонда за зону сужения или эндоскопическое стентирование – установка саморасправляющейся конструкции в виде сетчатой трубки, удерживающей просвет желудочно-кишечного тракта. В ряде ситуаций формируют противоестественное отверстие для питания – тонкокишечной стомы (еюностомия), при этом используют малоинвазивные (эндоскопические) методы еюностомии.

Для улучшения питания пациента и подготовки к операции применяют внутривенное введение питательных веществ.

Оперативное вмешательство

Радикальная операция при раке поджелудочной железы 1 Удаленная опухоль с частью поджелудочной железы 2 Панкреатодуоденальная резекция: окончательный вид операции

При отсутствии противопоказаний на первом этапе радикального лечения выполняется операция.

Объем операции, ее сложность, риск хирургических и анестезиологических осложнений зависит от расположения и распространенности опухоли. Поскольку рак поджелудочной железы чаще всего встречается в области головки или тела, то наиболее частой операцией является панкреатодуоденальная резекция (ПДР), или операция Уиппла. Во время операции удаляется 2/3 поджелудочной железы – головка и тело, двенадцатиперстная кишка, часть желудка, желчный пузырь. После этапа удаления опухоли восстанавливают проходимость желудочно-кишечного тракта, соединяя оставшуюся часть желудка с тонкой кишкой, в эту же петлю кишки вшивают общий желчный проток и проток поджелудочной железы.

 ОперационнаяПри наличии опухоли в хвосте выполняют дистальную субтотальную резекцию поджелудочной железы (удаляют до ? железы, оставляя только головку), а также удаляют селезенку.

При распространенной опухоли возможно полное удаление поджелудочной железы, такой объем операции вполне совместим с относительно удовлетворительным качеством жизни.

Все онкологические операции выполняются с удалением ближайших групп лимфатических узлов пораженного органа, с так называемой расширенной лимфаденэктомией.

При современном развитии хирургических технологий послеоперационная летальность  не превышает 4%.

Все операции по поводу рака поджелудочной  железы длительные, обширные иПосле операции обязателен прием панкреатических ферментов (Креон) травматичные, особенно ПДР, и сопряжены с высоким риском хирургических осложнений. Выполнение их в специализированной клинике, высококвалифицированными хирургами-онкологами, имеющими большой опыт и владеющих необходимой техникой и оборудованием, значительно снижает
вероятность этих осложнений.

В послеоперационном периоде больной нуждается в интенсивной терапии, а в дальнейшем — в пожизненном приеме препаратов, содержащих панкреатические ферменты (панкреатин, креон, эрмиталь и т.д.). Необходимо частое дробное питание, механически и химически щадящая диета — исключение жирного, жареного, копченого, грубой клетчатки, крепких кофе и чая, алкогольных, газированных напитков и т. д.

Лучевая терапия

Лучевая терапия 1 Лучевая терапия – разметка перед облучением и расчет дозы 2 Линейный ускоритель – аппарат для лучевой терапии

Для повышения эффективности лечения после операции проводят лучевую терапию в сочетании с противоопухолевыми лекарственными средствами (химиолучевое лечение). Лучевая терапия – прицельное облучение опухоли и окружающих ее структур для приостановления роста и размножения, а также уничтожения опухолевых клеток. Существуют различные схемы и методы этого лечения.

Исследования показали, что дополнительная лучевая терапия до или после операции  позволяет достоверно повысить выживаемость.

Кибер-найфКак альтернатива хирургическому и комбинированному лечению в настоящее время некоторые клиники предлагают проведение IGRT, или т.н. радиохирургию, с помощью аппарата “CyberKnife” (Кибернайф), позволяющего провести высокоточное мощное облучение опухоли без повреждения окружающих структур. Однако в настоящее время этот метод пока крайне дорог, а эффективность его нуждается в дальнейшем изучении.

Химиотерапия

Для дополнительного лечения рака поджелудочной железы проводят  и химиотерапию – лечение специальными противоопухолевыми препаратами.  Она проводится только под наблюдением врача онколога-химиотерапевта, по схемам, разработанным и подтвержденным  клиническими исследованиями. Дозы препаратов рассчитываются по специальным таблицам с учетом площади поверхности тела пациента. Химиотерапия проводится курсами, применяют от 4 до 8-12 курсов в Химиотерапия зависимости от эффекта и переносимости, через каждые 2-3курса необходимо контрольное обследование для оценки эффективности. При химиотерапии, выполняемой после радикальной операции, когда опухоль удалена полностью в пределах здоровых тканей и при отсутствии отдаленных метастазов, эффективностью химиотерапии считают отсутствие нового роста опухоли (рецидива). При неэффективности одной схемы ее меняют на другую, 2-й или 3-й линии. Неэффективность – появление рецидива заболевания либо в виде местного роста опухоли, либо появление метастазов, т.е. прогрессирования процесса.

Наиболее эффективными химиопрепаратами являются гемцитабин (гемзар), препараты платины (цисплатин), капецитабин (кселода), иринотекан (кампто), прапараты таксанов (доцетаксел, паклитаксел), томудекс, а также  доксорубицин, митомицин и т.д. Во время химиотерапии возможно ухудшение общего самочувствия, появление специфическим побочных явлений, которые могут оказаться весьма тягостными, однако во время перерыва между курсами организм восстанавливается, поэтому необходимо терпение и определенные резервы организма для проведения этого лечения.

Прогноз

По данным разных авторов, после радикального хирургического лечения половина пациентов умирает в течение 12-30мес. Количество пациентов, проживших 5 и более лет – 15-20%. Практически все больные раком поджелудочной железы утрачивают трудоспособность.

Видео: Лечение рака поджелудочной железы

Здравствуйте, меня зовут Ирина. По роду деятельности я практикующий врач. Имею высшую категорию. После окончания государственного медицинского университета прошла интернатуру при медицинской академии последипломного образования.
Подробнее