ГлавнаяМетоды лечения

В настоящее время достаточно широко встречается синдром диспепсии с изжогой и болью в желудке. Чаще всего он сопутствует кислотозависимым заболеваниям (КЗЗ), т.е. таким, в основе патогенеза которых лежит патология действия соляной кислоты (НСl).  И в их лечении главная роль отводится антисекреторным медицинским препаратам.

Физиологическое значение НСl

Соляная кислота вырабатывается в стенке желудка обкладочными клетками и выделяется в его просвет, и именно она обеспечивает агрессивность желудочного сока. Ее роль заключается, в основном, в обезвреживании микроорганизмов, которые попадают в желудок с пищей и водой, благодаря чему предотвращаются  кишечные инфекции. Однако, несмотря на агрессивность среды, повреждение стенок органа не происходит, так как имеется целая группа защитных факторов. К ним относят слой из слизи и бикарбонатов на поверхности эпителия, хорошая функция регенерации слизистой и нормальная макро — и микроциркуляция в стенке желудка. И в том случае, когда защита несостоятельна либо происходит чрезмерное образование кислоты и возникают кислотозависимые заболевания.

Причем слизистая оболочка не на всех ее участках имеет эту защиту. Ее нет в местах примыкания к пищеводу и к двенадцатиперстной кишке, поэтому данные отделы поражаются чаще всего из-за контакта с соляной кислотой. И в этиологии этих повреждений большое значение имеет нарушение барьерной функции: антирефлюксной преграды желудка и пищевода  (которую обеспечивает нижний сфинктер пищевода) и барьера между желудком и двенадцатиперстной кишкой (что поддерживается сфинктером привратника, который в норме препятствует попаданию в тонкий кишечник кислого желудочного содержимого).

Таким образом, наличие кислотозависимых заболеваний вполне закономерно и вытекает из физиологической роли соляной кислоты.

Препараты от изжоги и их основные группыизжога как симптом

  Существует два способа борьбы с излишней кислотой:

  1. Нейтрализация образовавшегося ее излишка. Успешно используют антациды, эффект которых длится до 2-х часов.
  2. Подавление образования кислоты.  Этого можно добиться при помощи блокады рецепторов, которые расположены на поверхности клеток, вырабатывающих кислоту.

Существует несколько групп таких препаратов.  Первопроходцами в этом направлении были М-холиноблокаторы, которые имели много побочных эффектов и слабо  воздействовали на продукцию соляной кислоты, так как из трех путей синтеза блокировали только один. Поэтому в настоящее время используются крайне редко. Следующей группой  стали Н2 –блокаторы, которые подавляли  два пути продукции соляной кислоты: гистаминовый и гастриновый. Однако самыми удачными препаратами стали ингибиторы протонной помпы, которые практически полностью угнетали выработку кислоты посредством воздействия на H+/K+-АТФазу  или так называемую протонную помпу.

Возникает вопрос: какую группу лекарств и каким образом использовать на практике для купирования избыточной кислотности? Рассмотрим применение антисекреторной терапии на примерах конкретной патологии.

Гастро-эзофагеальная рефлюксная болезньизжога-жжение за грудиной

Данная патология разнообразна по причинам и механизмам возникновения. Существует два  варианта болезни: эндоскопически позитивная (эрозивная) и эндоскопически негативная (неэрозивная).

Выбор метода лечения происходит в зависимости от типа ГЭРБ. При эрозивной форме лучшее от изжоги – это стартовое  использование  ингибиторов  протонной помпы. После наступления клинического улучшения  их дозировка может быть уменьшена либо возможен переход на Н2-блокаторы. Однако есть и рефрактерная ГЭРБ,  которую диагностируют при сохраняющихся клинических симптомах в течение более 1-1.5 месяцев на фоне терапии ИПП в двойной дозе. Чаще всего она бывает при неэрозивной форме заболевания и составляет около 17%.

При изучении этого типа патологии было выяснено, что все пациенты с неэрозивой  рефлюксной болезнью, не ответившие на лечение ингибиторами протонной помпы, имели стабильную патологию эвакуации желудочного содержимого. Также отмечено, что ИПП способствовали повышению давления в желудке  за счет угнетения гидролиза белков и снижения эвакуации желудочного содержимого, что не способствовало купированию симптоматики ГЭРБ.

Именно поэтому в настоящее время все исследователи пришли к мысли о более перспективной в плане излечения симптоматической терапии, нежели патогенетической. И, так как при неэрозивной форме заболевания  основным является контролирование симптомов, то в данном случае, при редкой симптоматике, изжога  в желудке более продуктивно купируется применением Н2-блокаторов и антацидов. И потому  использование этих групп лекарств  стало приемлемым при любой форме ГЭРБ и на всех уровнях ее лечения. Особенно целесообразны они при лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, устойчивой к ингибиторам протонной помпы.Воспалённый пищевод

 В течении ГЭРБ бывают ночные эпизоды изжоги, которые происходят из-за снижения интраэзофагеального рН. В данном случае рекомендуется применение ингибиторов протонной помпы в комбинации с Н2-блокаторами. Это комбинация будет более эффективна, чем изолированный прием ИПП.

Также имеется тяжелый вариант протекания ГЭРБ с проявлениями, не связанными с пищеводом (длительный кашель, ларинго-фарингеальный рефлюкс), который рекомендуют лечить ИПП в двойной дозировке в течение двух месяцев. Однако в последнее время приходят к выводу о сомнительной эффективности такой терапии. Наоборот, в исследованиях 2010 года было доказано, что прием ИПП в три раза увеличивал вероятность возникновения колита, что может говорить об имеющемся у данной группы препаратов провоспалительном потенциале. Поэтому в настоящее время вопрос о лекарственной терапии этой формы патологии остается открытым.

Кроме того, при лечении гастро-эзофагеальной рефлюксной болезни необходимо учитывать наличие у пациента Helicobacter pylori. Было установлено, что наиболее эффективно применение против изжоги ИПП у пациентов, не имеющих данной бактерии (а именно омепразола и лансопразола), а для положительных лиц  более целесообразным стало использование группы Н2-блокаторов (в частности фамотидина). Более того, замечено, что у позитивных  к H. Pylori пациентов не бывает синдрома привыкания к блокаторам (или уменьшения их активности при долгом применении). Что явилось еще одним доводом для использования данной схемы лечения.

Гастродуоденальные язвы пептического характера, ассоциированные с H. Pylori

При лечении язв, ассоциированных с H. Pylori, вопрос лекарственной терапии направлен на решение двух задач:

  1. Обеспечить оптимальные условия для заживления дефекта слизистой, что включает в себя поддержание рН в желудке более 3 в течение минимум 18 часов. С данным вопросом могут успешно справиться как ИПП, так и Н2-блокаторы.изжога
  2. Необходимо защитить от инактивации антибактериальные препараты, которые входят в состав схемы антихеликобактерного лечения и которые не обладают устойчивостью к кислотам. Для этого более эффективны ингибиторы протонной помпы.

Именно исходя из этих соображений, для лечения гастродуоденальных  язв пептического характера, ассоциированных с H. Pylori, используют  ИПП.  Однако не стоит забывать, что успех терапии по эрадикации во многом зависит и от метаболизма. Множественные исследования последних лет  доказали, что при некоторых вариантах обмена веществ снижена эффективность ингибиторов протонной помпы в лечении кислото-зависимых заболеваний, и в таких случаях  более целесообразно применение в составе антихеликобактерных схем Н2-блокаторов, что дает более выраженный положительный эффект.

Гастродуоденальные кровотечения

Цель терапии при желудочно-двенадцатиперстных кровотечениях заключается в быстром увеличении рН в желудке до слабокислой  среды, в идеале нейтральной, что препятствует разрушению образующегося тромба. Приоритетным методом лечения в случае данной патологии является эндоскопический (клипирование сосуда и его термокоагуляция), антисекреторная терапия при этом используется как дополнительный метод лечения (рекомендованы ИПП  в инъекционной форме). Однако не всегда и не  всем пациентам возможно проведение сложной эндоскопической манипуляции и единственным вариантом остается медикаментозное лечение.При его назначении необходимо учитывать не только то, как данный препарат повышает рН в желудке, но и то, насколько быстро он это делает. Так как при выполнении медицинского гемостаза достигнуть эффекта необходимо в первые часы лечения, в то время как использование эндоскопической терапии позволяет ждать наступления эффекта ИПП до 4 часов.медикаментозное лечение

При клинических исследованиях было установлено, что наиболее быстрый результат достигается при использовании фамотидина внутривенно, что дало повод  рекомендовать его совместно с ИПП. Данный эффект Н2-блокатора объясняется тем, что разрушение тромба происходит под действием пепсинов. Для того  чтобы их обезвредить, нужно увеличить рН в желудке до 4, с чем вполне удачно справляются не только ИПП, но и  Н2 –блокаторы.

Заключение

Исходя из того, что кислотозависимые заболевания очень распространены, антисекреторная терапия всегда будет актуальным вопросом. И при ее назначении необходимо учитывать не только ее эффективность, но и безопасность, чему способствует соблюдение принципов лечения:

  • Проведение такой  терапии исключительно по показаниям;
  • Не лечить функциональную диспепсию при помощи ИПП длительно;
  • Назначать курс ИПП на максимально короткий срок;
  • Всегда оценивать возможный риск от лечения;
  • Отменять ИПП у больных при отсутствии симптомов.

Здравствуйте, уважаемые посетители сайта. Меня зовут Алексей, я врач высшей категории. Моя задача – помочь людям вернуться к полноценной здоровой жизни.
Подробнее
Метки записи: