ГлавнаяМикрофлора ЖКТ
10 Фев 2014 | Комментарии к записи Принципы нутритивной поддержки пациентов со свищами желудочно-кишечного тракта отключены

Одним из самых  опасных осложнений послеоперационного периода является  послеоперационный свищ пищеварительного тракта.  Появились новые хирургические методики, но свищи  всё же остаются проблемой.

Причины появления

Разделяются  причины  возникновения свищей на несколько групп:

  • Причины, обусловленные процессами патологического характера в брюшной полости;
  • Причины, обусловленные тактическими ошибками;
  • Причины, обусловленные  погрешностями и техническими ошибками.

Классификация свищей пищеварительного тракта

Подразделяются  свищи на наружные и внутренние. При внутренних свищах имеется  соустье между двумя органами.  Классификация наружных свищей  представлена следующим образом:

  1. По локализации – пищевод, желудок, двенадцатиперстная кишка, тощая, подвздошная, слепая, толстая, пряма кишка, желчные  пути, свищ заднего прохода;
  2. По морфологической структуре – трубчатые и губовидные;
  3. По степени сформированности – сформировавшийся;
  4. Несформировавшийся – на  свободной петле с открытием в гнойную рану; открывшийся в гнойную рану; сращение слизистой оболочки свища с кожей; открывающийся  в гранулирующую рану;
  5. По функции —  неполные и полные;
  6. По количеству —  на одной  петле и на разных;
  7. Смешанные свищи – например,  одновременно тонкой и толстой кишки;
  8. По осложнениям – местные и общие;
  9. По особенностям «шпоры» — «шпора» мягкая, которая не выстоит и выстоит  в  отверстие свищевого хода; ригидная «шпора», которая  выстоит  в свищевое отверстие;
  10. Фон на котором образуется и  функционирует свищ – перитонит, эвентрация, частичная кишечная непроходимость, остаточный гнойный процесс в брюшной полости.
  11. Кроме того свищи  классифицируются  по типу:1 тип —  свищи связанные с несколькими органами;2 тип – локализуются в проекции анатомического расположения органа;3 тип – свищи толстого кишечника;свищи прямой кишки4 тип – свищ, образующий дефект на брюшной стенке более 20 кв. см.
  12. По объёму истекающего содержимого —  до 200 мл,  от 200 до 500 мл и  более 500 мл.

В лечении учитываются  все особенности  описанные в классификации. Это  позволит  создать более полное представление о  заболевании и правильно назначить лечение. При  этом  в процессе лечения могут  быть изменения  в состоянии и  развитии  свища.  Наличие свища  вносит разлад в работу  органов и систем пищеварительного тракта. Тяжесть состояния обуславливается   не только  потерей пищеварительных соков, но и нутритивной недостаточностью, гиповолемией. Дефицит жидкости в организме проявляется изотонической дегидратацией, то есть при нормальном содержании веществ в плазме крови и нормальном её осмотическом давлении снижается количество воды.

Проявляется данное состояние сердцебиением, низким артериальным давлением, жаждой, потерей аппетита, рвотой, вздутием живота. В крови увеличивается гематокрит и  количество эритроцитов. Если свищи находятся   в  области тонкого кишечника   значительно  теряется общий  белок и альбуминовая  фракция.  Это обусловлено:

  • Неэффективностью, поступающих нутриентов;
  •  Недостатком питательных веществ;
  • Альбуминурией;
  • Мальабсорбцией;
  • Нарушением  функции печени в синтезе белка.

Метаболический ацидоз возникает  при наличии свищей двенадцатиперстной кишки и тонкого кишечника. Эта особенность обусловлена потерей гидрокарбоната.  Если  имеется свищ желудка, наоборот развивается алкалоз. Стоит  отметить, что изменения  происходят и в иных органах и тканях организма. К примеру,  в печени развиваются дистрофические  повреждения гепатоцитов, их отёк и набухание.  Катастрофически падают запасы гликогена.  В связи с этим происходит снижение  синтеза  протромбина, альбуминов, снижению  антитоксической функции. При  поражении надпочечников происходит снижение выработки  гормонов, что приводит к  гипотонии и тахикардии.свищи на шее рентген

При постоянном отделении кишечного содержимого через свищевой канал пациент  становится психологически подавлен и эмоционально лабилен.

Историческая справка

Решение проблемы нутритивной поддержки таких пациентов на сегодняшний  день полностью не решена. Принято переводить пациентов на   парентеральное питание  с полной отменой энтерального.  Также существует   мнение, что пациент должен  получать пищу  через рот, но только  ту, которая не обладает  высокими сокогонными   свойствами.

В  середине  20 века была предложена  оригинальная диета с малым содержанием клетчатки. Её составляющими были творог, омлет,  протёртая рыба, сухари, масло,  крутая каша, белый хлеб.  Из  сладостей пациенты могли  употреблять кисель, желе и мусс. Такая диета   предполагает всасывание  пищи  в тонком кишечнике на  90-95%. Сегодня  в медицинской практике применяется комбинированное питание  энтерального и парентерального типа.

Особенности парентерального питания

Питание в обход пищеварительного тракта  улучшает азотистый баланс, увеличивает  показатели белка, альбумина, снижает секретовыделение и способствует закрытию свища. Применение парентерального питания способно   снизить  кишечные потери через свищевой ход на  50%, а это значит, что   снижаются потери  питательных веществ, необходимых организму для нормального существования. Несмотря на все  преимущества  парентерального питания оно может приводит к осложнениям:

  • Бактериальная транслокация;
  • Метаболические расстройства;
  • Катетер-ассоцииарованная инфекция.

Нутритивная недостаточность может усугубляться стимуляцией выделения  желудочного и кишечного соков при  использовании парентерального питания, как основного метода.

Энтеральное питание

Многие специалисты считают  энтеральное питание наиболее подходящим  видом нутритивной терапии при свищах ЖКТ, так как при этом происходит адекватная  коррекция катаболических процессов, а также  правильно и физиологично осуществляется регенерация эпителиальной выстилки кишечника.  Энтеральные смеси   воздействуют местно на слизистую оболочку ЖКТ, что способствует  восстановлению её функций.

У пациентов с  потерей  пищевого содержимого  через свищ в объёме  1350 мл в сутки с использованием энтерального питания  кишечные свищи закрывались  в 85% случаев. Время закрытия  свища в толстой кишке в среднем варьирует от  30 до 40 дней, в тонкой кишке 50 дней, однако  в зависимости от индивидуального состояния пациента эти   сроки могут  быть  от 10 дней до 13 месяцев.

Нутритивная поддержка  и её особенность будет основываться на   расположении свища.

При каких свищах используется тот или иной вид питанияпарентеральное питание

Парентеральное  питание  чаще всего используется при  свище в подвздошной, тощей кишке, при свище, который связан с поджелудочной железой. Энтеральное  же питание  необходимо применять при свищах, соединённых с желудком, пищеводом, двенадцатиперстной кишкой, толстой кишкой.
По  данным исследователей   при наличии свища, связанного с пищеварительным трактом,  пациент теряет в сутки   около 75 г белка, кишечный химус, 12 г азота и ферменты. В связи с этим  установлено, что  количество белка необходимого пациенту в сутки составляет 1-1,5 г на  1 кг веса. При этом  никак нельзя обойтись без   витаминов и микроэлементов. Любой тип  питания должен быть сбалансирован по этим компонентам.

Здравствуйте, уважаемые посетители сайта. Меня зовут Алексей, я врач высшей категории. Моя задача – помочь людям вернуться к полноценной здоровой жизни.
Подробнее
Метки записи: