ГлавнаяЗаболевания желчного пузыря
26 Авг 2013 | Комментарии к записи Принципы адекватной терапии пациентов с желчнокаменной болезнью на фоне удалённого желчного пузыря отключены

Чтобы правильно лечить пациентов, которые перенесли операцию по удалению желчного пузыря необходимо осознавать, что при желчнокаменной болезни (ЖКБ) происходит повреждение гепатодуоденопанкреатической системы, а именно нарушается работа печени, появляется разлад в функционировании желчных и панкреатических протоков, раздражается слизистая оболочка двенадцатиперстной кишки (ДПК). Все эти изменения появляются и развиваются на фоне хронического холелитиаза. Здесь наглядно видно, как при повреждении одного звена цепочки в процесс постепенно вовлекаются другие. Если холецистэктомия (ХЭ) выполнена технически правильно, пациент после операции восстанавливается и забывает о своих прошлых проблемах на долгие годы. Однако если изменения в данной системе уже развились и приобрели масштабный размах, операция не сможет их устранить. Необратимые расстройства, которые развивались и усугублялись длительное время не могут одним мановением скальпеля хирурга взять и  исчезнуть. Более того, эти изменения способны ухудшаться со временем.

Роль диетотерапии в восстановлении функций печени и ПЖ

Первопричиной ЖКБ является неправильное питание. При употреблении человеком большого количества несовместимых продуктов, жирной, острой, жареной пищи, при употреблении чрезмерного количества любой пищи часто развивается  приступ желчнокаменной болезни. Поэтому после холецистэктомии очень большое значение имеет адекватная диета. От неё во многом зависит течение восстановительного периода. Диетотерапия необходима:

1.Для предотвращения обострения заболевания путём исключения всех продуктов, которые способствуют возобновлению активности патологического процесса.

2.Для регулирования функции печени, поджелудочной железы, для нормализации желчевыведения.

3.Для изменения консистенции и состава желчи, дабы избежать камнеобразования.

4.Для стимулирования в печени физиологичных процессов и нормальных биохимических реакций.

Назначение диетотерапии должно проводиться по индивидуальному плану, с расчётом секреторной функции

диета при ЖКБ

поджелудочной железы и печени. Не нужно говорить о том, что диета должна быть максимально чётко сбалансированной по основным ценным пищевым веществам, витаминам и минералам. Состояние после холецистэктомии требует 5-6-разового питания с равномерным  распределением суточного рациона.
Кроме жиров обязательно достаточное употребление белков – 100-120 г. Белок необходим как строительный материал для органов. При его недостатке может развиваться дистрофия поджелудочной железы.Из особенностей диетотерапии можно выделить снижение суточного количества жиров до 70 г в сутки. Это делается потому, что гепатопанкреатическая система  склонна к спазмированию сфинктеров протоков, имеется склонность к дистрофическим изменениям в печени, секреция пищеварительных соков изменяется в меньшую сторону, желчные кислоты плохо циркулируют  между желчными протоками и кишечником. Однако существует и противоположная проблема при снижении количества употребляемых жиров – плохо всасываются жирорастворимые витамины.

Количество углеводов остаётся на высоком уровне 400-450 г, но при условии, что поджелудочная железа вырабатывает достаточно инсулина, который может обработать всю глюкозу.

Диетотерапия включает также и клетчатку, чтобы уменьшить склонность желчи к образованию камней.

Клинические проявления, возникающие после ХЭ, и их устранение

Симптоматика после холецистэктомии зависит от состояния внепечёночных путей. Поражения сфинктеров сосочка ДПК, большого дуоденального сосочка могут прогрессировать. Таким образом, можно говорить о сути постхолецистэктомического синдрома – нарушении согласованности в функционировании различных органов одной системы. Между ними существует рефлекторная связь, которая достаточно сильна.

Поражение сфинктера БДС

Чаще это всё же функциональное нарушение. При ЖКБ гипертонус большого дуоденального сфинктера в половине случаев является отдельным симптомом, который не обязательно позиционируется, как симптом желчнокаменной болезни. После ХЭ сфинктер напряжён и находится  в гипертонусе до полугода. Возможно это рефлекторный отклик при прерывании связи с желчным пузырём, когда последний удаляется. Когда проходит период адаптации, тонус в половине случаев

удаление желчного пузыря

нормализуется. Поэтому не совсем правильным будет считать данное состояние сфинктера проявлением постхолецистэктомического синдрома, так как повышенный тонус существовал и до операции в таком же процентном соотношении случаев.

Если форма заболевания гиперкинетическая, могут назначаться спазмолитические средства, которые расслабляют БДС. Именно поэтому очень эффективен препарат миотропного действия Дицетел, который снижает тонус гладких мышц желудочно-кишечного тракта. Этот препарат является препаратом выбора при подобных состояниях, так как он избирательно действует на гладкие мышцы (снимает спастику) именно кишечника и не оказывает центрального холиноблокирующего действия. В таблетке содержится 50 мг действующего вещества, и назначают Децител 3-4 раза в день. Суточная доза не должна превышать порог в 300 мг.

При назначении препаратов, которые усиливают желчевыделение, стоит помнить о том, что после ХЭ наблюдается холерея, или повышенное желчеобразование и выведение. Поэтому холеретики нужно применять с особой осторожностью и в большинстве случаев пользоваться обычными спазмолитиками и тюбажами (дренирование желчных протоков).

При наличии дискинезии  желчевыводящих путей (ДЖВП) по гиперкинетическому типу стоит воспользоваться помощью седативных лекарственных средств (беллатаминал, диазепам, травяные седативные сборы).

В более поздний восстановительный период после ХЭ развивается недостаточность БДС. Это состояние может быть следствием ЖКБ, а именно травматизацией сфинктера мигрирующим камнем. Может развиваться дуоденостаз, который приводит к вторичной недостаточности сфинктера фатерова сосочка, или БДС. При этом происходит заброс из ДПК в общий желчный проток. Чтобы избежать этого используют:Около половины  случаев поражения фатерова сосочка и концевого одела холедоха (общего желчного протока) составляют органические повреждения. Они могут рассматриваться как ятрогенная патология или патология, возникшая на фоне ЖКБ. При развитии таких осложнений и изменений необходимость радикального лечения неоспорима. Если вовремя устранить гипертензию панкреатобилиарной системы, можно избежать развития хронического панкреатита или дальнейшего его прогрессирования.

1.Препараты уменьшающие продукцию кислоты – Н2-блокаторы гистаминовых рецепторов, ингибиторы протонной помпы.

2.Препараты, влияющие на моторику кишечника.

после удаления желчного пузыря

3.Обволакивающие препараты. К примеру, Смекта, которая не только обволакивает, но ещё и защищает слизистую посредством образования слизистого барьера. Кроме того, Смекта может сорбировать не только бактерии, но и вирусы.
Принимают препарат по 1 пакетику 3 раза в сутки за 20 минут до еды, растворив его в 50 мл воды. Также Смекта значительно уменьшает газообразование.Если требуется санация желчи, не стоит дожидаться результатов бактериоанализа, так как в основном в желчи высевают грамположительную флору, которая хорошо чувствительна к полусинтетическим пенициллинам, цефалоспоринам.

ХЭ провоцирует развитие функционально-морфологических изменений ДПК, а также нарушение её моторики. Конечно, эти изменения будут влиять  и на правильность работы БДС, и будут являться факторами формирования дуоденогастрального рефлюкса, то есть заброса кишечного содержимого в желудок. В данных случаях применяются препараты, благотворно влияющие на повышенную моторику – Дицетел, а на пониженную – метаклопрамид.

Нарушение трофики органов (печени и поджелудочной железы) требует назначения  препаратов, которые эту трофику

улучшают – это препараты урсодезоксихолиевой кислоты, эссенциале, карсил.

У пациентов после ХЭ снижена кислотообразующая функция желудка у 80% пациентов с ЖКБ. Из-за этого происходит изменение структуры  слизистой дна и антрума желудка.

У пациентов с ЖКБ существует недостаточность внешнесекреторной функции поджелудочной железы. По этому ответ на вопрос, можно ли при желчнокаменной болезни питаться всем подряд будет отрицательным. При своевременной операции по ХЭ эти расстройства функции ПЖ минимальны и исчезают спустя некоторое время. Если после операции начинается стеаторея, это состояние является прямым показанием к назначению ферментных препаратов поджелудочной камни в желчном пузырежелезы (Креон, Микразим, Панкреофлат).

Какие критерии необходимо учитывать при выборе препарата

2.Устойчивость в кислой среде;1.Нужное соотношение липазы, амилазы и протеаз;

3.Перемешивание с пищевой кашицей должно быть равномерным и быстрым;

4. Все ферменты должны высвобождаться в кратчайшие сроки.

Выше названные препараты отвечают этим требованиям. Их дозировки подбираются индивидуально для каждого пациента. Плюсом препаратов является содержание в них желчных кислот, так как эти соединения эмульгируют жиры и не дают им выводиться с калом наружу.

Ещё одной частой проблемой пациентов после ХЭ является диарея. Она возникает именно из-за нарушения переваривания жиров и называется секреторной. При накоплении в кишечнике осмотических веществ (белки, лактулоза) возникает осмотическая диарея, при которой показано проведение следующих мероприятий:

1.Диета;

2.Адсорбенты;

3. Антисептики (интетрикс, интестопан).

При лечении больных после ХЭ преследуются следующие цели:

— предупреждение развития тяжёлых хронических болезней;

— выявление начальных стадий заболевания и активное их лечение;

-профилактика уже имеющихся заболеваний на предмет их дальнейшего прогрессирования;

— определение характера патологических изменений органа;

— определить необходимую адекватную терапию заболевания.

После холецистэктомии больные в течение года находятся на диспансерном наблюдении у гастроэнтеролога.

Здравствуйте, уважаемые посетители сайта. Меня зовут Алексей, я врач высшей категории. Моя задача – помочь людям вернуться к полноценной здоровой жизни.
Подробнее
Метки записи: