ГлавнаяБолезни ЖКТ
12 Авг 2013 | Комментарии к записи Практические наработки лечения экзокринной недостаточности поджелудочной железы при муковисцидозе в РФ отключены

Одним из наиболее частых наследственных заболеваний, при котором вовлекается поджелудочная железа, является муковисцидоз (МВ). Данное заболевание характеризуется патологией секреции всех клеток эпителия организма. Первичной причиной дефект гена становится для нарушения функции ионов хлора, а вторичной – снижение объёма секретируемых биологических жидкостей.

При данном заболевании основополагающими моментами являются поражение легочной ткани и пищеварительной системы, в частности, паренхимы и секреторной функции поджелудочной железы (ПЖ) и печени. МВ перестал быть серьёзной проблемой для педиатров, так как в современной медицине разработаны методы экспресс-диагностики в период новорожденности. В связи с этим появилась возможность раннего выявления патологии и успешного её лечения.

Статистические данные о продолжительности жизни

Больные муковисцидозом благодаря современной медикаментозной терапии живут намного дольше, чем ещё 10 лет назад. Цифры продолжительности жизни пациентов впечатляют. В 70-х годах прошлого столетия больные с муковисцидозом проживали в среднем 15 лет. На данный же момент верхней границей является 38-40 лет. Это значительный успех, который не стоит на месте, а постоянно  развивается и улучшается. Дети, родившиеся с МВ в 2007-2008 годах имеют шанс дожить до 50 лет.

Патогенетические особенности повреждения ПЖ

По данным компетентных изданий 85-90% больных муковисцидозом имеют проблемы с работой поджелудочной железы.

Из-за дефекта секреции в белковый субстрат, который продуцируется клетками ПЖ, не поступает достаточного количества жидкости, отчего секрет получается вязким, малоэффективным и малополезным в процессе пищеварения. Более того, вязкий секрет закупоривает протоки, откладываясь на их стенках. При этом происходит накопление ферментов в просвете протока и запуск аутолиза тканей поджелудочной железы. По мере прогрессирования заболевания  ткань ПЖ становится плотной, в ней образуются кисты –

фиброз поджелудочной железы

формируется кистофиброз.

Все эти изменения не могут пройти незамеченными и в последствии развивается недостаточность пищеварения с нарушением расщепления и всасывания белков и жиров. Кроме того ещё и бикарбонаты не выделяются в нужном количестве. Следствием таких патологических процессов  становится нарушение физического развития ребёнка.

Мутации гена МВ могут иметь различные проявления, к примеру, хронический панкреатит может протекать медленно, и функция ПЖ железы нарушена незначительно. При таком варианте заболевания проблемы с пищеварением не беспокоят в течение нескольких лет. Пятая часть пациентов в более старшем детском возрасте приобретают сахарный диабет 1 типа (инсулинозависимый).

Как определяют  экзокринную недостаточность поджелудочной железы

Это возможно при использовании лабораторных методов диагностики, которые существуют двух видов: прямые и непрямые.

Посредством прямых методов выявляется уровень и активность панкреатических ферментов после их стимуляции экзогенными гормонами, такими как холецистокинин, секретин, а также эндогенными пищевыми веществами – аминокислоты, жирные кислоты и другие. «Золотой стандарт» прямых методов лабораторной диагностики является секретин-холецистокининовый тест.  Заслужил он такой статус из-за своей специфичности и высокой чувствительности. Этот тест объективно отражает нарушение секреции ферментов, которое происходит на самых ранних стадиях повреждения ткани ПЖ. Однако тест очень дорогой и не все клиники могут себе его позволить. К тому же инвазивный характер его проведения накладывает ряд противопоказаний для применения.

нормальная поджелудочная железа

Наиболее часто в практике используются непрямые тесты – определение жиров в кале, копрограмма, сывороточные ферменты и дыхательные тесты. При обнаружении нейтрального жира в копрограмме достоверно говорит о том, что  присутствует внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы при МВ. Когда в лечении используются панкреатические ферменты, его количество снижается.

Фекальная панкреатическая эластаза -1 (Э-1), а точнее её уровень, может также очень специфично и точно показать нарушения в работе ПЖ. Уровень Э-1 помогает подобрать адекватные дозировки ферментных препаратов. Если её значения в пределах нормы, то быть может, стоит ещё раз пересмотреть необходимость и актуальность назначения ферментных препаратов на данной стадии заболевания. Таким образом, можно определить, когда необходимо вновь назначить ферменты.

Используется также методика определения липидов (жиров) в стуле собранном за 3 дня, однако на постсоветском пространстве он не получил широкого применения.

В сыворотке крови есть компонент – иммунореактивный трипсин. В 1979 году учёные заметили, что при его повышении у пациентов неизменно выявлялся МВ. Эта методика получила распространение и теперь с её помощью проводится скрининг-тестирование новорожденных на предмет МВ. Данный скрининг был включён в обязательный перечень скрининг-тестов новорожденных вместе с тестом на фенилкетонурию, галактоземию, адреногенитальный синдром, гипотиреоз.
Из 5 902 749 новорожденных выявлено 582 случая муковисцидоза.

Адекватная коррекция недостаточности ПЖ

Немного истории

Около 30 лет назад пациенты в основном принимали таблетированные формы ферментных препаратов (панкреатин, комбинированные лекарственные средства), которые улучшали процесс пищеварения и всасывания питательных веществ. Обязательна была диета со сниженным количеством продуктов, содержащих жир, для предотвращения стеатореи. Данный опыт показал неутешительные результаты – необходимой прибавки в весе не было, синдрома мальабсорбции избежать не удавалось даже при назначении максимальных доз ферментных препаратов.

поражение органов при муковисцидозе

Наше время

Только после появления на рынке микрогранулированных высокоактивных препаратов — лекарство Креон, Панцитрат стало возможным лечить пациентов более эффективно. Оболочка микрогранул чувствительна к pH среды. Она не разрушается в желудке и поэтому препарат доставляется по назначению в 12-типерстную кишку.

Приём данных препаратов пациенты, страдающие муковисцидозом, должны осуществлять во время каждой еды. Возможен вариант приёма и в два этапа – перед едой и между первым и вторым блюдом во время еды. Сами капсулы можно глотать целиком или раскрывать и принимать по частям. Чаще всего вскрывают капсулы в тех случаях, когда лечение получают маленькие дети. В этой ситуации необходимо следить, чтобы остатков препарата не было в ротовой полости после еды.

Дозировка подбирается исключительно индивидуально, руководствуясь результатами анализов.

С появлением данных препаратов у больных расширилась диета, и теперь они могут употреблять в пищу физиологическую норму основных пищевых веществ.

Бывают  ситуации, при которых эффективность такой терапии незначительна или отсутствует. Это может возникать вследствие сопутствующих заболеваний ЖКТ, когда поступающие ферменты инактивируются желудочным содержимым в  связи с разрушением защитной оболочки микрогранул.

Такая проблема известна уже довольно давно. Много попыток было предпринято, чтобы повысить эффективность ферментной терапии за счёт снижения кислотности желудочного сока, однако лишь гидроксид алюминия, как

креон 10000

антацидное средство, слегка уменьшал проявления стеатореи. Блокаторы H2-рецепторов практически не оказывали никакого

положительного эффекта.

Применение новых ферментных препаратов

Как принимать Креон? Креон применяется уже более 15 лет в формах выпуска 10000, 25000, а с недавних пор и 40000 ЕД. Помимо Креона появился Микразим, который встал на один с ним уровень по эффективности и жизненной необходимости. Однако после исследований было выявлено, что его применение давало много побочных эффектов у детей. В связи с этим Микразим применяется теперь не очень широко.

Исследовался также новый препарат Эрмиталь, однако он оказался сопоставим по действию и эффективности с Креоном. Пациенты принимавшие Эрмиталь не видели значительной разницы между этими препаратами.

Производство ферментных препаратов не стоит на месте. Развитие в этой области фармакологии необходимо, так как данные препараты не просто облегчают страдания пациентов, они улучшают качество и увеличивают продолжительность жизни.

Здравствуйте, уважаемые посетители сайта. Меня зовут Алексей, я врач высшей категории. Моя задача – помочь людям вернуться к полноценной здоровой жизни.
Подробнее