ГлавнаяВиды панкреатита

Аутоиммунный панкреатит (АИП) – это воспаление  поджелудочной  железы, аутоиммунной природы, которое  носит хронический характер, со специфическими характерными особенностями.  Заболевание достаточно редкое по своей природе (встречаемость 5-6% от общего количества хронических панкреатитов).

Этиология

В настоящее время принято считать, что аутоиммунный  панкреатит  представляет собой воспаление железы склерозирующего характера, с лимфоплазмоцитарной инфильтрацией. При этом заболевание сопровождается нестойким увеличение IgG4 в сыворотке крови и считается, что данная патология  является составной частью системного иммуноглобулин G4 -зависимого  заболевания фиброзно-воспалительной природы.  Поэтому локальная форма аутоиммунного панкреатита бывает очень редко.  Чаще  встречается диффузное поражение, при котором идет вовлечение в патологический процесс  не только поджелудочной, но и других желез (слюнных), печени, почек, лимфоузлов.

Данное заболевание впервые описали в 1961 году H. Sarles и соавторы.

Эпидемиология

Распространение заболевания и частота подлинно не известны по нынешнее время. По японским данным, аутоиммунный панкреатит у взрослых встречается с частотой 4,5% от всех хронических панкреатитов. Данная патология неспецифична, может встречаться  в любой возрастной категории, но чаще страдают люди после 55 лет. И,  как правило, это лица мужского пола, которых среди пациентов в 2 раза больше, чем женщин.болевой синдром

Клинические особенности

Аутоиммунный  панкреатит – заболевание, для которого характерно множество клинических симптомов. Острая боль, как проявление острого процесса, бывает редко. Как правило, патология протекает хронически, с болевым синдромом умеренной интенсивности, длительно и вяло текущей желтухой обтурационного характера, не выраженным диспепсическим синдромом (тошнота). Гораздо реже бывает боль в поясничной области, рвота рецидивирующего характера, потеря аппетита и массы тела. Для половины заболевших характерно раннее начало сахарного диабета. Также наблюдались случаи панкреатита, который сопровождался первичным циррозом печени, ревматоидным артритом, склерозирующим холангитом, колитом, красной волчанкой, простатитом, поражением глаз (увеитом).

Диагностика

При диагностике данного заболевания в клинической практике довольно часты ошибки, так как идет неверная дифференцировка  с раком поджелудочной железы или протоков печени, на основании стойкой желтухи как основного симптома.  Истинный диагноз панкреатит устанавливается ретроспективно после оперативного вмешательства.

Для того  чтобы  точно диагностировать аутоиммунный панкреатит от рака, существуют диагностические критерии. Данные признаки основаны на результатах осмотра, лабораторных исследованиях и результатах гистологии.

  К диагностическим критериям  аутоиммунного панкреатита относят:

  1. Методы визуального осмотра поджелудочной железы (наиболее важная часть диагностики):
  • Компьютерная томография, на которой видим увеличение размеров и набухание железы;
  • Магнитно-резонансная томография;
  •  ретроградная панкреатохолангиография, при которой  выявляется сужение основного протока ПЖ (частичное или полное);
  1. Результаты лабораторных исследований. При этом диагностически значимым является обнаружение аутоантител  и увеличение в сыворотке крови  IgG4 (более 140 мг в дл). Однако данный признак встречается и при раке поджелудочной железы в 10% случаев, поэтому не является специфичным критерием.
  2. Результат  гистологического исследования: обнаружение в биоптате железы признаков фиброза и инфильтрации лимфоплазмоцитарного характера.  Этот метод является золотым стандартом диагностики и позволяет исключить онкологический процесс.
  3. Реакция заболевания на стероидную терапию.

Диагноз выставляется на основе обязательного наличия критерия 1 в сочетании с одним из оставшихся признаков 2,3.4. Иначе говоря, аутоиммунный панкреатит признается обоснованным у пациента,  имеющего:

  • Характерные лабораторные изменения;
  • В анамнезе достоверные указания на наличие аутоиммунного процесса в организме;
  • на КТ классические признаки: колбасовидное  увеличение железы, изменение ее дольчатой структуры, увеличение ближайших лимфоузлов.

В том случае, если при наличии клинических и лабораторных критериев АИП результаты биопсии сомнительны и неоднозначны, рекомендуют для окончательной диагностики проведение короткого (двухнедельного) курса гормонотерапии кортикостероидами и последующим контролем КТ через 2 недели для уточнения изменений в структуре железы.типичные провокаторы приступов  Диагностически значимым при этом будет полное исчезновение инфильтрата, так как уменьшение периинфильтративного воспаления при онкологическом процессе также может быть под влиянием кортикостероидной терапии. При оставшихся сомнениях по поводу природы заболевания показано оперативное вмешательство и верификация диагноза ретроспективно.

Ошибки в диагностике

Однако часто случается так, что диагноз аутоиммунного панкреатита выставляется ошибочно и результатом является:

  1. неправильное назначение пациенту с раком поджелудочной железы медленной и консервативной терапии глюкокортикостероидами;
  2. при хронической боли в животе неустановленной этиологии также назначаются иммуномодуляторы и кортикостероиды;
  3. ошибочное  оперативное вмешательство (резекция поджелудочной железы) пациенту с системной аутоиммунной патологией.

Наиболее опасным является гиподиагностика рака железы, так как в этом случае теряется драгоценное время, в течение которого возможно провести успешную резекцию поджелудочной. Именно поэтому при появлении у пациента желтухи без болевого синдрома, которая может сочетаться с опухолеподобным образованием в ПЖ, необходимо первоначально исключить онкологию.  И назначение гормонотерапии только на основании повышения уровня иммуноглобулина является ошибочным.

Существуют общепризнанные, разработанные клиницистами, принципы терапии, которые позволяют избежать ошибок в диагностике аутоиммунного панкреатита. И необходимо ими руководствоваться:

  1. для установления диагноза и исключения онкологии рекомендуют использовать приведенные выше диагностические критерии;
  2. необходимо помнить о том, что аутоиммунный  панкреатит- это заболевание, которое встречается гораздо реже ,чем аденокарцинома поджелудочной железы;лечебная диета
  3. повышение уровня иммуноглобулина G4в плазме крови не является специфичным признаком АИП и встречается также при раке (10% случаев) и при хроническом панкреатите (6% случаев);
  4. если при онкологическом процессе в железе назначить гормонотерапию, то это может привести к снижению повышенного уровня  IgG4, однако никак не будет являться свидетельством эффективного лечения;
  5. поэтому перед назначением кортикостероидов как метода лечения необходимо обязательно убедиться в том, правильно ли выбран объективный показатель;
  6. положительный эффект от кортикостероидной терапии наступает через 2 недели от начала лечения. Поэтому  её неэффективность является показателем того, что диагноз выставлен неверно;
  7. но при всем этом гормоны могут вызывать субъективную положительную динамику и в отсутствие аутоиммунного панкреатита;
  8. до начала гормонотерапии рекомендуют взять и отправить на гистологическое исследование образцы всех образований, найденных в ткани поджелудочной железы.

Соблюдение данных правил позволит избежать ошибок в диагностике.

Лечение

В большинстве случаев, основные препараты при панкреатите, которые успешно применяются для его лечения — это вещества, относящиеся к группе глюкокортикостероидов. Эффективной оказалась следующая схема: использование преднизолона  в дозе 40 мг в сутки 2 недели, затем контрольная компьютерная томография для уточнения эффективности терапии, затем снижение дозы препарата и поддерживающая терапия в дозе 5-10 мг в сутки с периодическим контролем уровней антител и иммуноглобулинов в сыворотке крови.  Также  в этот период  обязательна компьютерная томография, так как в случае неполной редукции патологических изменений в поджелудочной железе показано оперативное лечение.медикаментозное лечение

Как  лекарства при панкреатите  используются еще:  азатиоприм, препараты урсодезоксихолевой кислоты (применяются для лечения синдрома холестаза, уменьшения величины поджелудочной железы и нормализации протекания сахарного диабета). При терапии данными медикаментами был получен стабильно хороший клинический эффект, они усиливали отток желчи при циррозе. Помимо прочего, урсодезоксихолевая кислота имеет иммуномодулирующие и гепатопротекторные свойства, поэтому ее применение целесообразно при аутоиммунном панкреатите, который сопровождается поражением печени.

Оперативное лечение АИП показано при локальных формах из-за невозможности исключения опухоли поджелудочной железы. По проведенным  наблюдениям, после хирургической коррекции  признаки заболевания исчезали в 95% случае. Однако все операции по резекции поджелудочной железы при АИП были технически очень сложны, сопровождались  большой кровопотерей и частыми осложнениями.

Иногда возможно спонтанное излечение без терапии, при этом происходит уменьшение признаков воспаления либо полное их исчезновение. Такие случаи были не раз описаны при аутоиммунном панкреатите.

Исход  при данной патологии зависит от тяжести поражений железы, от протекающего сахарного диабета, от сопутствующих патологий и от тяжести развивающихся осложнений.

Здравствуйте, уважаемые посетители сайта. Меня зовут Алексей, я врач высшей категории. Моя задача – помочь людям вернуться к полноценной здоровой жизни.
Подробнее
Метки записи:

Kylie
2014-03-21 14:49:52
Спасибо, хорошая статья