ГлавнаяЭкстренные состояния

В 1993 году М. Rotondo и соавторы впервые использовали в хирургии повреждений живота принцип  Damage Control Surgery (DCS)- тактику поэтапного лечения повреждений, что в дословном переводе значит «прекращение повреждения». При этом  было доложено о выживаемости 75% пострадавших с тяжелыми травмами органов и сосудов брюшной полости. Отрицательным моментом данной методики стали послеоперационные осложнения, которые были обусловлены временным закрывание полости живота.

Понятие DCS

В 1997 году на Всемирном конгрессе хирургов было обозначено, что тактика DCS предполагает сокращенную лапаротомию и временную внутрибрюшную тампонаду для спасения жизни пациенту, который находится в критическом состоянии, с дальнейшим выполнением специальной операции и полным устранением последствий травмы.

Неотложная помощь при травмах по тактике DCS состоит из 3-х этапов:

  1. Первый этап включает в себя экстренную короткую диагностическую операцию, выполняемую с целью диагностики повреждения и быстрого его устранения с помощью простых методов гемостаза.
  2. Второй этап заключается в выполнении мероприятий по необходимой реанимации и интенсивной терапии с целью нормализации  показателей гемодинамики, коррекции системы гемостаза и проведении искусственной вентиляции легких при необходимости. Характер травмы, которая имеется у больного,  на этом этапе далее уточняется.
  3. Третий этап начинается тогда, когда состояние больного расценивается как стабильное и заключается в проведении повторной лапаротомии, удалении средств временного гемостаза и проведении окончательной реконструктивной операции.

Критические факторыТравма живота

При оценке состояния больного обязательным является уточнение характера повреждения, определяется степень тяжести травмы и осложнений, и проводится оценка критических патофизиологических факторов, которые могут говорить о крайне тяжелом состоянии организма. К данным факторам относят:

  • Метаболический ацидоз тяжелой степени (рН менее 7.3);
  • Гипотермию, при которой температура тела составляет менее 35°С;
  • Наличие коагулопатии, означающей начало немеханического кровотечения.

Наличие этих признаков говорит о критическом состоянии организма, при котором показано применение тактики DCS. При этом хирургу позволяется не ждать появления всех трех критериев, для начала оперативного вмешательства достаточно наличие хотя бы одного из признаков.

Показания для применения тактики DCS

В настоящее время данный принцип неотложной помощи применяют в случае:

  1. Невозможности стабилизации состояния больного (нестабильность гемодинамики отмечается более двух часов);
  2. Наличие множества источников кровотечения и отсутствие возможности остановить его сразу;
  3. Неспособность выявления приоритета в лечении при наличии множественных повреждений нескольких областей, равных по тяжести;
  4. Наличие травм, требующих сложной и длительной реконструкции;пальпация живота
  5. Значительный характер повреждения органов, при котором физиологически невозможна радикальная коррекция;
  6. Наличие черепно-мозговой травмы и комы менее 8 баллов по Глазго или гематомы внутри мозга;
  7. Имеется нестабильная гемодинамика с артериальным давлением менее 90 мм рт. ст, нестабильность миокарда;
  8. Наличие обширной острой кровопотери (более 2-4 литров);
  9. Дополнительные факторы, которые отягощают критическое состояние пациента: время операции более 1.5 часов, переливание более 10 доз крови;
  10. Выраженный системный воспалительный ответ (увеличение интерлейкина-6 более 80);
  11. Большое количество больных в зоне военных действий.

Первый этап

Данный  этап включает в себя экстренную короткую диагностическую операцию, выполняемую с целью диагностики повреждения и быстрого его устранения с помощью простых методов гемостаза. Доказано, что выживаемость больных зависит от времени этой первичной операции, поэтому при ее проведении используют максимально простые методики, которые позволяют сократить продолжительность вмешательства, и выполняются только жизненно необходимые манипуляции (остановка кровотечения и санация брюшной полости). Применяют следующие принципы:

  1. Остановка кровотечения из поврежденного сосуда путем наложения лигатуры, временного шва, применения стента. Перевязываются только те артерии, выключение которых из кровотока не вызовет ишемии органа (селезеночная артерия, желудочные артерии и некоторые другие). На этом этапе не делают сложные операции по восстановлению сосудов.лапароскопия
  2. Остановка кровотечения из поврежденного органа простыми методами. Органами, как правило, являются печень, почки и селезенка; а способами — резекция, тампонада и использование тромбина. Не рекомендуют резекцию печени, ушивание ран и их полную хирургическую обработку. При невозможности выполнить гемостаз почки и селезенки производят удаление этих органов. При повреждении легкого рекомендуют делать резекции органа.
  3. Использование инвазивной радиологии как метода выявления источника кровотечения, что включает в себя применение ангиографии и эмболизации с гемостатической целью.

Вторая важная задача на этом этапе – это остановка бактериального обсеменения раны, что выполняется путем предотвращения загрязнения полости живота содержимым полых органов без их реконструкции, которая может отнять много времени. Используется наложением лигатуры, резекция, применяется степлер. При мелких ранах тонкой кишки они ушиваются, если необходимо — выводятся стомы.

Заканчивается первый этап временным закрытием брюшной полости, для того чтобы избежать ненужной потери белков. Полное ушивание раны после лапаротомии является слишком длительным процессом, поэтому для быстрого закрытия живота используют зашивание только кожных покровов. Некоторые хирурги оставляют полость открытой, что обеспечивает при необходимости возможный быстрый вторичный доступ, но в этом случае в 25%  возникают свищи и нагноения.

В редких случаях технически невозможности осуществить закрытие раны из-за выраженного отека, поэтому используются клеящиеся повязки, адгезивные пленки, которые накладывают на переднюю брюшную стенку, или подшивание к краям кожи специальной сетки. Также используют временное прикрытие полости живота при помощи стерильной полимерной пленки и полотенец, между которыми оставляют дренажную трубку (для наблюдения за отделяемым,  предотвращением кровотечения, оттока экссудата, и для профилактики  синдрома интраабдоминальной гипертензии).

Второйпроведение операции

Данный этап включает в себя оказание необходимой реанимационной помощи и интенсивной терапии для стабилизации состояния больного. В него входят следующие мероприятия:

  1. Нормализация гемодинамики и восстановление кровоснабжения тканей;
  2. Поднятие температуры тела для улучшения перфузии тканей: используют лаваж теплыми растворами, повышается температура окружающего воздуха, подогреваются растворы для инфузионной терапии и пр.
  3. Коррекция системы гемостаза и ликвидация коагулопатии, которая заключается в лечении гипотермии и трансфузии свежезамороженной плазмы и криопреципитата.
  4. Проведение искусственной вентиляции легких с обязательной седацией пациента.
  5. Завершается окончательная диагностика травм, которые имеются у больного;

Третий

Этот  этап является восстановительным, так как тут проводится вторая, реконструктивная, операция. Повторная лапаротомия рекомендуется к выполнению после стабилизации состояния больного, не позже 48 часов. Этого промежутка бывает достаточно для того, чтобы диагностировать все имеющиеся у пациента повреждения. При планировании третьего  этапа часто возникает дилемма, так как при преждевременной релапаротомии существует риск возникновения коагулопатии и кровотечения. И, наоборот, запоздание со второй операцией увеличивает риск инфекции и нарушает сроки восстановления поврежденных тканей.  Поэтому в настоящее время релапаротомия предлагается к выполнению не ранее, чем через 24 часа при соответствии определенных показателей: частота сердечных сокращений не более 100, артериальное давление на менее 100, гемоглобин крови не менее 100.

Повторная лапаротомия включает в себя тщательное обследование полости живота, восстановление поврежденных сосудов и целостности пищеварительного тракта. Извлекаются тампоны и временные швы,  производится наложение  постоянных швов, при необходимости проводится резекция печени. Затем полость хорошо санируют антисептиками и ушивают с оставлением дренажей.алгоритм помощи

Осложнения в послеоперационном периоде достигают 30% .Чаще всего бывают абсцессы брюшной полости, свищи, расхождения анастомозов, некрозы печени и передней стенки живота, сепсис, респираторный дистресс-синдром и пневмония, синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания, недостаточность всех органов и систем.

В последнее время к вышеописанным этапам добавляется (Е. Moore)еще один, который заключается в повторной оценке гемостаза. То есть, после окончания операции, пациент остается в операционной и, после наблюдения за ним в течение 30 минут, полость живота вновь вскрывается, проводится ревизия и удаляются некоторые тампоны. Часто это позволяет находить ненайденные ранее повреждения и источники кровотечений.

Заключение

Таким образом, можно сделать вывод о том, что принцип DCS при оперативном лечении больных является важнейшей и необходимой тактикой ведения при тяжелых травмах брюшной полости. Основными моментами при оказании помощи являются: определение необходимости экстренной операции и устранение кровотечения во время этого вмешательства в максимально короткие сроки. Врачи, применяющие данную методику, делают заключение об уменьшении процента летальности и повышении результативности лечения.

Здравствуйте, уважаемые посетители сайта. Меня зовут Алексей, я врач высшей категории. Моя задача – помочь людям вернуться к полноценной здоровой жизни.
Подробнее