ГлавнаяМетоды лечения

В  медицине,  наверное,  наиболее  часто  используемыми  препаратами являются  нестероидные  противовоспалительные  препараты (НПВП).

Статистика

Около  30  млн  человек  ежедневно принимают  НПВП. Более  40%  из  них  это  люди  старше  60  лет. Риск возникновения пептических  язв  при  приёме  НПВП увеличивается  в  3-4  раза. В  четверти  случаев  у  таких  больных  развивается  перфорация  стенки  желудка или  кишечника.   Симптомы ЖКК и  перфорации  в  год  возникают  у  1,5% пациентов  и  могут  перед  обострением  никак  не  проявляться. У  40%  пациентов  употребляющих  НПВП эндосокопически  выявляют  бессимптомные  язвы.

Применение нестероидных противовоспалительных препаратов

Такая  популярность  НПВП  обуславливается  их   ярким  противовоспалительным эффектом. Это  свойство  используется  для облегчения  болевого  синдрома  при  артритах, а  также  при  других  заболеваниях костно-мышечной  системы.  Несмотря  на  высокую  эффективность  существуют  и  подводные  камни. Одним  из  них  является  риск  развития  побочных  явлений  связанных  с  повреждением  желудочно-кишечного  тракта (ЖКТ). Из  этих  явлений  можно  выделить диспепсические   расстройства  и  более  сложные – желудочно-кишечные  кровотечения (ЖКК) из-за  перфорации  стенки полого  органа.

Чем объясняется токсичность НПВП

НПВП  блокируют цитотоксичные простагландины, выработка  которых  обусловлена  влиянием  циклооксигеназы -1. При  ингибировании  циклооксигеназы -2 побочных  эффектов  становится  значительно  меньше,  но  всё  же  гастротоксичность  полностью  не  уходит.

Что такое НПВП-гастропатии

Образование  эрозивно-язвенных  повреждений гастродуоденального  отдела ЖКТ  официально  получило  название  НПВП-гастропатий.

Критериями  заболевания  служат:эндоскопия желудка

  • связь  с  приёмом  НПВП;
  • бессимптомное  или  стёртое  клиническое  течение  болезни;
  • высокий  риск  развития  ЖКК;
  • нет  воспалительного  вала  вокруг  образовавшейся  язвы;
  • гиперплазия  слизистой  оболочки  желудка  в  виде  ямок;
  • быстрое   обратное  развитие  симптоматики  при  отмене НПВП.

Нужно  сказать,  что  осложнения  и  симптомы   возникают  не  у  всех  пациентов,  которые  принимают  НПВП.

Предрасполагающие факторы

Осложнения  могут  возникнуть:

  • при язвенной  болезни желудка   в  анамнезе;
  • в пожилом  возрасте;
  • при заболеваниях  почек, печёночной  недостаточности,  сердечно-сосудистых  болезнях;
  • при высоких  дозировках  НПВП;
  • при применении   антикоагулянтов  одновременно   с  НПВП;
  • при инфицировании Helicobacter pylori.

Эти  факторы  могут   сыграть  отрицательную роль  при  определённой  дозировке  или  же  при  употреблении  НПВП той  или иной  группы.  Приведём  пример. У  пациентов  с  ревматоидным  артритом гастропатии,  обусловленные  приёмом  НПВП,  выявляются  намного  чаще,  чем  у больных  остеоартрозом. Скорее  всего,  эти  особенности  характеризуются  приёмом  разных  препаратов   в разных  дозировках. В  литературе  описаны  случаи  и,  в  общем-то,  доказана  прямая  связь дозы НПВП и  риска  развития  осложнений именно  со  стороны  ЖКТ.

Риск  осложнений  может  увеличиваться  и  из-за  особенностей  фармакокинетики  отдельных  препаратов.

Пожилой  возраст опасен  инфицированием  Helicobacter pylori,  а  микроб  в  свою  очередь приводит  к  формированию  пептических  язв, а  также  при  язвенной  болезни  в прошлом,  риск  становится намного  выше.

язвы желудка и кишечникаПомимо  микробного  инфицирования  повышает  риск  развития  гастропатии и  совместный с НПВП  приём  антикоагулянтов. Однако  стоит  отметить  различный  отрицательный  вклад  антикоагулянтов  в  развитии  гастропатии.  Самым  опасным  в  этом  отношении  является  ацетилсалициловая  кислота (АСК).

Кортикостероиды  также  могут  повышать  вероятность  повреждения  стенки  желудка  и  двенадцатиперстной  кишки,  но   твёрдой  доказательной  базы  этому  явлению  нет. По  данным  исследований известно,  что  при  ежедневном  приёме  10  мг  кортикостероидов  совместно с НПВП происходит  трёхкратное  увеличение  риска  развития  ЖКК в  сравнении  с пациентами,  которые  принимают  только  НПВП.

Из  дополнительных  факторов  риска,  но  менее  значимых  выделяют:

  • женский  пол;
  • ревматоидный  артрит;
  • употребление  алкоголя;
  • табакокурение.

Пересмотр применения низких доз АСК

На  данный  момент  польза  АСК  в  малых  дозировках  в  качестве  антиагрегантного  средства  для  предотвращения  развития  инфаркта  миокарда  и  других  серьёзных сердечно-сосудистых  заболеваний пересматривается  мировыми  учёными  и  практикующими  врачами.  Американские  исследователи  доказали,  что  использование  низких  дозировок  АСК приводит  к  увеличению  вероятности  развития  кровотечений из  пептических  язв  желудка,  образованных  в  результате  приёма  АСК.

Логичным  является  тот  факт,  что  при  совместном  применении  АСК  и  других  НПВП отрицательный  побочный  эффект  суммируется и  риск  развития  осложнений  увеличивается. Об  этом  свидетельствует  множество  клинических  рандомизированных  исследований.  Даже  при  использовании  АСК  в   специальной  кишечнорастворимой  форме  не  показал заявленных  производителями  преимуществ.

Профилактика гастропатий

В  последние  годы  значительно  улучшились  методы  диагностики. Наиболее  адекватным  и  целесообразным  подходом  в  профилактике  симптомов  болезни  желудка  и  их  лечения является  первичное  эндоскопическое  исследование,  которое  должно  проводиться  целенаправленно  при терапии  НПВП  для  выявления  дефектов  слизистой  оболочки.

Такой  подход  привёл  к  снижению  осложнений  терапии  НПВП  практически  на  40%.

Профилактическими  мерами  возникновения  НПВП–гастропатии  и при  её  наличии  появления  осложнений стали:

  • введение  НПВП парентерально,  то  есть  внутримышечно  или  внутривенно;

    узи органов брюшной полости

  • использование  менее  токсичных  НПВП,  а  это  ибупрофен,  диклофенак;
  • использование  кишечнорастворимых  форм;
  • проведение  терапии  совместно  с  физиотерапевтическими  процедурами;
  • комбинирование  нестероидных  противовоспалительных  средств с  антисекреторными  препратами;
  • обязательная  эрадикация  Helicobacter pylori.

Американская  ревматологическая  ассоциация  советует  вместо обычных  НПВП  назначать  селективные,  которые  обладают  меньшими  побочным  эффектами,  причём  в  комбинации  с  ингибиторами  протонного насоса (ИПН).  Применять  классические  НПВП  желательно  при  низком  риске  развития  гастропатий  и  осложнений со  стороны  ЖКТ.

Стратегии лечения и профилактики

При  эндоскопическом  подтверждении  гастропатии  применяются  4  стратегии:

  1. Прекратить  приём  НПВП,  отказаться  от  курения и  употребления  алкоголя,  отменить  приём  стероидов,  дезагрегантов  и  антикоагулянтов,  если  таковые  имеются  в  повседневном  рационе  лечения  пациента. Назначить  лечение  язв  и  эрозий  ингибиторами протонного насоса. Эта  стратегия  в  90%  случаев  оказывается  эффективной;
  2. Приём  НПВП продолжить при  невозможности  их  отмены. Заменить  препарат  ингибитором  циклооксигеназы-2,  которые  применяются  у  пациентов  с  высоким  риском  развития  осложнений. Одновременно  необходимо  лечить  язвы  и  эрозии;
  3. Необходимо  провести  профилактическое  лечение,  дабы  предотвратить  развитие  осложнений  лечения  НПВП, во  время  приём противовоспалительного  препарата. Такая  стратегия  применяется  у  пациентов  с  высоким  риском  развития  гастропатии. Препаратом  выбора  становятся ИПН или  же  мизопростол. Мизопростол,  однако,  имеет  множество  побочных  эффектов в виде  тошноты,  рвоты,  запора  или  диареи;
  4. Проведение  уничтожения  Helicobacter pylori у всех  инфицированных  пациентов,  которым  планируется  назначить  лечение  НПВП,  коксибами  и  АСК  длительным  курсом. В  дополнение  необходимо  использовать  ИПН.

Роль ИПН в профилактике НПВП-гастропатии

На  сегодняшний  день существует  множество  рандомизированных  клинических  исследований (РКИ),  которые  касаются   изучения  реальной  эффективности  ИПН  при  профилактике  гастропатий,  ассоциированных  с  НПВП. Исследования  в  основном   проводились  с использованием  стандартных  дозировок  омепразола.

Многие  ИПН признаны  эффективными  препаратами  в  профилактике  осложнений  лечения  НПВП. Они  защищают  желудок и  двенадцатиперстную кишку,  хорошо  переносятся. Из  них  отметим  омепразол,  рабепразол, лансопразол, пантопразол, эзомепразол.  С  их  помощью  угнетается  выработка  соляной  кислоты через  ингибирование  ферментов  переносчиков.  Вследствие  их  действия  желудочная  секреция  значительно  снижается.

Также  ИПН  используются  и  для  вторичной  профилактики  развития  гастроинтестинальных  осложнений,  то  есть  для  предотвращения  повторного  появления  язв  и  эрозий.

При   профилактике  ингибиторами  протонной  помпы могут  возникать  диспепсические  явления, такие  как  тошнота,  рвота,  диарея,  однако  появление  этих  неприятных  симптомов оправдано  при  наличии  высокого  риска  осложнений  при  развитии НПВП-гастропатий.

Здравствуйте, уважаемые посетители сайта. Меня зовут Алексей, я врач высшей категории. Моя задача – помочь людям вернуться к полноценной здоровой жизни.
Подробнее