ГлавнаяВиды панкреатита

Хронический панкреатит — это заболевание, которое является одним из самых распространенных среди всей патологии пищеварительного тракта. Для него характерно прогрессирующая и невосполнимая гибель клеток экзо — и эндокринных частей поджелудочной железы, в результате чего формируется ферментная недостаточность и возникает сахарный диабет. Гистологическими признаками хронического панкреатита  являются фиброз железы, атрофия ее долек, наличие признаков  воспаления, изменение и закупорка протоков.

Этиология хронического панкреатита

Основными факторами, негативно воздействующими на поджелудочную железу, являются алкоголь и заболевания печени и желчного пузыря. Также отрицательно влияют генетическая предрасположенность, закупорка протока поджелудочной железы, повышенное содержание в сыворотке крови кальция, триглицеридов, аутоиммунные заболевания.

 Причины панкреатита (классификация  в зависимости от этиологического фактора):

  • Токсический (алкоголь);
  • Метаболический (повышенное содержание кальция в сыворотке крови, почечная недостаточность);
  • Идиопатический (этиология неизвестна);
  • Генетически обусловленный (мутации генов, недостаточность ?1-антитрипсина);
  • Аутоиммунный (возникает при аутоиммунной патологии в организме – синдроме Шегрена, первичном склерозирующем холангите);
  • Обструктивный (при закупорке протоков опухолями, стриктурами, при нарушении функции сфинктера ОДДИ);
  • Постнекротический (после перенесенного некроза железы, после сосудистых нарушений и лучевых нагрузок).

Патогенез заболеванияобструкция протока

Учитывая то, что основной причиной развития патологии является алкоголь, то и патогенез рассматривается, чаще всего, именно этой формы болезни. И главной патогенетической теорией является гипотеза некроза-фиброза, которая нашла подтверждение как клинически, так и экспериментально. Смысл ее заключается в том, что заболевание панкреатит возникает остро, при дальнейшем воздействии этиологического фактора оно прогрессирует и итогом его является необратимое повреждение органа, которое происходит из-за множественных последующих приступов. Эти обострения ведут к усилению воспаления, некрозу клеток, и в конечном итоге возникает атрофия долек железы и ее фиброзные изменения. При этом значительная роль принадлежит панкреатическим звездчатым клеткам, которые имеют значение в развитии фиброза, так как при своей активации способны регулировать синтез и разрушение белков, составляющих фиброзную ткань.

Клинические эксперименты дают возможность предположить основную концепцию патогенеза хронического панкреатита.  В результате нарушения механизмов активации и деактивации трипсина или действия эндогенных токсинов (алкоголь) железа становится чувствительна к процессам аутолиза.  В результате внутри клеток долек происходит нарушение стабильности органелл, содержащих пищеварительные и лизосомальные ферменты, что приводит к выходу этих энзимов и развитию панкреатического некроза. В дальнейшем продолжающиеся эпизоды обострения приводят к выбросу цитокинов воспаления и активации панкреатических звездчатых клеток, что приводит к дисбалансу  образования и разрушения белка межклеточного матрикса и последующему развитию фиброза железы.

Протекание хронического панкреатита

Данная патология, причиной которой является, как правило, злоупотребление алкоголем, формируется в результате длительного воздействия этого фактора на железу (от 5 до 15 лет). Недостаточность внешней функции органа возникает в течение первых пяти лет от начала заболевания. Болевой синдром при хроническом панкреатите слабо выражен либо вообще отсутствует. хронический панкреатитБыло замечено, что у большей части пациентов с алкогольной зависимостью исчезновение боли совпадало с возникновением недостаточности органа, как внешней, так и внутренней частей. Риск возникновения онкологической патологии среди больных ХП выше, чем среди остальных (в 15 раз увеличивается при наличии алкогольного панкреатита). Смертность в этой категории также выше на 35%, но ХП довольно редко является основной причиной. Чаще гибель происходит в результате сердечно-сосудистой патологии, инфекций и онкологических заболеваний, вызванных влиянием алкоголя и никотина.

Диагностика ХП

Диагностика панкреатита основывается на:

  1. Наличие соответствующей клинической симптоматики;
  2. Анамнестических данных (употребление алкоголя, семейная предрасположенность);
  3. Специальных визуализирующих методах  обследования:
  • УЗИ и КТ. Исследования первой очереди у больных с подозрением на ХП, но возможности УЗИ могут быть ограничены избыточным газом в кишечнике, поэтому более предпочтительно использование КТ. Данное исследование информативно при наличии в железе кальцификатов, изменении контуров протоков и самого органа, его увеличении в размерах, появлении полостей и скоплений жидкости.

Морфологические КТ критерии  хронического панкреатита при умеренных изменениях в поджелудочной железе следующие: расширение полости главного протока более 4 мм, увеличение органа в размерах (но не более чем в 2 раза), неоднородная структура его паренхимы, наличие  полостей (диаметром не более 10 мм), извитость протоков, присутствие очагов воспаления, неровные контуры тела или головки железы. При имеющихся  выраженных изменениях органа будут присутствовать все описанные признаки и дополнительно 1 и более из следующих: полости более 10 мм, увеличение железы более чем в два раза, наличие камней внутри протоков, обструкции или стриктуры главного протока, инвазия в соседние органы.схема жкт

  • МРТ. Информативность этого метода высока, около 90%. Чаще применяют при сомнительных результатах КТ, и позволяет выявить изменения паренхимы и протоков железы, характерные для ХП.
  • Эндосонография является самой чувствительной процедурой. Также она наиболее оптимальна при  проведении биопсии тканей путем аспирации тонкой иглой.
  • Эластография основана на выявлении ригидности тканей органа.
  1. Данных панкреатических функциональных тестов. Методика основана на том, что при развитии в железе хронического воспаления происходит угнетение ее функции, в результате чего нарушается выработка ферментов и их концентрация в секрете железы, крови, стуле, что можно определить различными способами.
  • Прямые методы, в которых используется стимуляция выработки секретина и холецистокинина. Данная методика помогает обнаружить патологическое уменьшение выработки секрета поджелудочной железой до появления клинической картины (стеатореи) и визуальных изменений органа, поэтому ее результат расценивается как ранний диагностический маркер. Однако на практике прямые тесты используют редко, что связано с трудностями получения панкреатического сока.
  • Непрямые методы: высчитывание абсорбции жира, измерение сывороточного трипсина, определение фекальной эластазы-1 и фекального химотрипсина. Данные методы позволяют выявить патологию на той стадии, когда она уже выражена, есть стеаторея и фиброз более 90% поджелудочной железы.  Они мало информативны при легкой и среднетяжелой формах заболевания,  и используются, в основном,  для дифференциальной диагностики на ранних этапах для выявления характера имеющейся мальабсорбции (панкреатическая или внепанкреатическая).

Проблемы диагностических процедуркт поджелудочной

На первичном этапе диагностика ХП затруднительна ввиду стертости симптоматики, поэтому часто наблюдаются случаи гиподиагностики, так как при применении обычных методик диагноз панкреатит выставляется только в 3% случаев от общего количества всех пациентов с диспепсическими расстройствами. В то время как использование специальных методов увеличивает эту долю до 25%.

Но, тем не менее, несмотря на достижения современной диагностики и существование золотого стандарта, по-прежнему в данном вопросе имеется много проблем, которые связаны с техническими трудностями при заборе материала для биопсии, гистологии тканей и  интерпретации  полученных результатов, особенно на ранних стадиях заболевания. Именно в начале болезни диагностика затруднена ввиду частого  расхождения данных визуальных, эндоскопических и функциональных методов. Например, при тяжелом поражении мелких протоков внешняя структура железы может оставаться нормальной, что в данном случае осложнит постановку диагноза. И, наоборот, на поздних стадиях развития патологии и в случае вовлечения крупных протоков диагностика не представляет трудностей при использовании УЗИ, МРТ и КТ.

Однако, при существующих условиях, часто очень затруднительно проведение современных специальных исследований и функциональных тестов.  В этих случаях диагностика панкреатита основывается на данных анамнеза, клинической картины, результатах визуальных методов исследования (УЗИ, КТ). Также практическое применение получил метод заместительной ферментной терапии, который заключается в проведении теста с панкреатином в высоких дозировках (используют креон 40 тысяч единиц по 3 раза в день 2 недели).некроз поджелудочной При этом проводится контроль веса и стула больного, и уменьшение признаков мальдигестии при этой терапии свидетельствует в пользу наличия хронического панкреатита.

Вывод

Таким образом, можно сделать вывод, что диагностика ХП очень часто затруднена, особенно на ранних этапах заболевания. При выставлении диагноза панкреатита необходимо установить его причину, так как это влияет на выбор лечебной тактики. Наиболее приемлемым и чувствительным методом в настоящее время является эндосонография. А также, для подтверждения ХП, желательно определение функций железы и их нарушений, для чего используют панкреатические функциональные тесты, которые особенно информативны на ранних стадиях заболевания. Особенно перспективными  в плане точного установления диагноза ХП являются биопсия  поджелудочной железы и генетическое обследование.

Здравствуйте, уважаемые посетители сайта. Меня зовут Алексей, я врач высшей категории. Моя задача – помочь людям вернуться к полноценной здоровой жизни.


Подробнее
Лара
2014-06-30 12:16:18
Кто-нибудь пробовал лечить панкреатит лечебной грязью? Читала в статье, что существует такая методика, но хотелось бы услышать мнение тех, кто ее опробовал на себе.