ГлавнаяОнкология и опухоли
9 Дек 2013 | Комментарии к записи Диагностика и лечение пищевода на современном этапе развития онкологии отключены

Наиболее неблагоприятным по всем прогнозам из онкологических заболеваний ЖКТ является рак пищевода (РП). Это заболевание известно ещё в Древнем Китае. В те времена были описаны симптомы и методы лечения, некоторые из них использовались на протяжении 750 лет. Длительное время использовалась консервативная и паллиативная терапия и только в начале 20 века была проведена первая успешная операция.

Эпидемиология рака пищевода

Данная болезнь находится на 9 месте в мировом рейтинге заболеваний. Наибольшая частота зафиксирована в странах Юго-Восточной Азии. Страдают этим недугом жители 30-60 лет. В Европе рак пищевода встречается  более часто во Франции, Финляндии и Швейцарии – 100 случаев на 100000 человек. Европейцы болеют раком пищевода в возрасте от 40 до 60 лет.

Предрасполагающие факторы

Из общепризнанных причин возникновения РП выделяются:

  • табакокурение;
  • злоупотребление алкоголем;
  • особенности приёма пищи (горячие блюда, жидкости, еда всухомятку, пища с повышенным содержанием вяжущих и дубящих веществ, таких как танин;
  • избыточный вес и ожирение;
  • синдром Пламмера-Винсона (глоссит, нарушение глотания, железодефицитная анемия);
  • химические ожоги пищевода;
  • пищевод Барретта;
  • ахалазия пищевода;

Курение и употребление алкоголя  являются одними из самых частых и распространённых причин. По данным исследований курение в течение длительного времени увелчивает риск возникновения рака пищевода в 5 раз, а те, кто злоупотребляет алкоголем, рискуют подцепить данное заболевание с вероятностью, увеличенной в 3 раза.
Также проводились исследования по взаимосвязи применения лекарственных препаратов и частотой появления РП. Препараты, лечение пищеводакоторые ослабляют кардиальный сфинктер желудка, являются медикаментозными факторами – нифедипин, теофилин, бета-адреномиметики. Связь применения препаратов и возникновения РП можно представить следующим образом:

  • приём аскорбиновой кислоты (вит. С) в необходимых для организма количествах приводит к снижению риска развития РП;
  • прямая зависимость с риском появления РП существует при применении алкоголя и горячих напитков;
  • Никакого влияния на развитие РП пищевые консерванты не оказывают.

Гистология рака пищевода

Существует несколько форм РП:

  1. Плоскоклеточный рак. Возникает он в любом отделе пищевода, но чаще всего это средняя треть.
  2. Аденокарцинома. Возникает она чаще в нижних отделах из-за заброса желудочного содержимого.
  3. Разновидности плоскоклеточного рака – веретеноклеточный, верукозный рак, карциносаркома).

Симптомы и диагностические возможности

Обследование пациента перед операцией делят на клинико-инструментальное исследование отдалённой и местной распространённости онкологического процесса и функционально-лабораторное исследование состояния систем и органов.
РП распространяется по четырём основным пути:

  1. Рост идёт по длине пищевода;
  2. Внедрение в стенку пищевода и инфильтрация окружающих тканей и структур;
  3. Метастазирование лимфогенным путём;
  4. Метастазирование по кровотоку.

гистология патолгогии пищеводаПеред операцией проводят следующие обследования:

  • контрастное полипозиционное исследование пищевода;
  • ФЭГДС с биопсией и хромоэндоскопией;
  • УЗИ ОБП, шейно-надключичной зоны, забрюшинного пространства;
  • бронхоскопия;
  • лапароскопия при подозрении на включение в патологический процесс забрюшинных лимфоузлов;
  • эндоскопическая ультрасонография;
  • рентгенография костей при увеличении щелочной фосфатазы и болезненных ощущениях в костях;
  • позитронная эмиссионная томография.

Рутинным методом исследования является контрастное рентгенологическое исследование. Он даёт полную информацию о расположении опухоли, её форме, границах, а также позволяет определить степень стенозирования просвета пищевода и вовлечённости в процесс стенки (изъязвления, свищи).

Для адекватной диагностики заболевания необходимо проводить полную функциональную диагностику, так как многие пациенты с РП имеют несколько тяжёлых сопутствующих заболеваний.

На данный момент сочетание в исследованиях  метода рентгеновской компьютерной томографии и УЗИ эндоскопического типа приводят к хорошим результатам выявления заболевания.

Стадии рака пищевода

Стадирование  основывается на классификаторе Американского Объединённого комитета по раку, которая появилась на свет в 1998 году. Это система T (tumor)N(nodus)M(metastasis)
Как лечить локализованный РП?

Самым основным и эффективным методом лечения является хирургический – операция рака пищевода. Основной задачей операции становится полное удаление патологических тканей из организма и профилактическое удаление лимфатических узлов. Если хирургическое лечение носит паллиативный характер, приоритеты меняются и переносятся на  восстановление просвета пищевода и функции глотания.

Особенности метастазирования лимфогенным путём

Лимфатическая система пищевода многоуровневая по своей сути и имеет много коллатеральных капилляров и анастомозов. Дренирование лимфатических сосудов пищевода проходит в лимфоузлых трёх областей:

  • шейно-надключичной;
  • медиастинальной, или средостенной;
  • абдоминальной.

Это строение лимфатической системы пищевода предопределяет особенности метастазирования:

  • множественность направлений метастазирования;
  • нет сегментарности метастазирования;
  • метастазы могут появляться в значительном отделении от материнской опухоли и находятся в пристеночной области;
  • могут появляться прыгающие метастазы, то есть рак поражает отдалённые группы лимфоузлов.

Сейчас метастазы, распространяющиеся посредством лимфатического тока разделяют на:

  • регионарные N1;
  • отдалённые (М1)(LYM);

Каково лечение во внутригрудном отделе

Используется двух и трёхзональная лимфодиссекция. Эти два метода равнозначны по  важности и проценту осложнений, летальных исходов.

Факторы прогноза хирургической терапии РП

метастазыОдин из самых значимых факторов прогноза  терапии является распространённость болезни в момент оперативного вмешательства. У пациентов есть локализованные и генерализованные формы болезни. Первые можно успешно лечить локально с удалением всех опухолевых образований. Вторые же неблагоприятны для любого вида терапии. Выживаемость при этом не превышает полугода.

Прогноз в локализованной группе,  которая более благоприятна для выживания, складывается из нескольких компонентов: радикальность лечения, его характер, стадия болезни.

Только на сегодняшний момент  пользуются факторами в группе оперативного лечения. Причём применены они могут быть только  с наличием лимфодиссекции и тщательным исследованием морфологии опухоли. Очень значимым, например, является фактор распространённости метастазирования лимфогенным путём при лечении пациентов  с раком внутригрудного эзофагеального отдела. Выживаемость больных с метастазами в лимфоузлы составила около 70%.

В соответствии с практическими наработками были выделены следующие прогностические факторы:

  1. Более благоприятным прогноз будет, если операция рака пищевода станет не паллиативной, а радикальной.
  2. Прогноз улучшается, если прорастание опухоли ограничивается подслизистым и мышечным слоем, не прорастая в адвентицию и не выходя в околопищеводную клетчатку.
  3. Значительно ухудшают прогноз метастазы в периферические региональные узлы.
  4. Если расположенные более проксимально узлы поражены, прогноз неблагоприятный.
  5. При развитии тяжёлых осложнений после операций происходит ухудшение прогноза выживаемости.

Лечение рака пищевода

Метод лучевой терапии

Лучевая терапия во многих регионах становится методом выбора, хотя как отдельный метод имеет довольно низкие и небогатые результаты. Например, низкочувствительны к лучевой терапии плоскоклеточный рак и аденокарцинома. Несмотря на это, лучевая терапия широко применяется как паллиативный метод для устранения дисфагии.

Паллиативная терапия

Те пациенты, у которых эффективность любых радикальных и лучевых методов  не может быть достигнута, обязательно должны получить правильное симптоматическое лечение. Пациенты должны нормально питаться и болевой синдром должен быть устранён.

Паллиативная помощь направлена на создание пациенту нормальных условий существования, повышение качества его жизни, а также обязательную социальную адаптацию. Паллиативные резекции пищевода на сегодняшний день делают не так часто, потому что достаточно большой процент послеоперационных осложнений приводит к летальным исходам.

Эндоскопический метод лечения

Существует несколько методов лечения при помощи эндоскопических приборов:стент в пищеводе

  1. Расширение опухолевых сужений пищевода. Преимущества дилятаторов заключается экономичность, нет необходимости госпитализировать пациента, мало осложнений, быстрое достижение эффекта. Недостатки это быстрый возврат к первоначальному состоянию, что требует нескольких процедур в месяц. Данный метод применяется  у пациентов с коротким прогнозом жизни;
  2. Использование эндоскопических стентов. На данный момент применяются пластиковые ригидные и саморасправляющиеся. Чаще всего отдают предпочтение металлическим стентам, которые запоминают форму. Это связано с тем, что велика вероятность перфорирования пластиковых стентов и их перемещений по пищеводу. Преимуществами эластичных стентов являются низкая частота осложнений, простота установки, редко мигрируют. Недостатки – высокая цена, нет возможности провести коррекцию расположения стента, высокая степень реокклюзии просвета пищевода прорастающей опухолью.

Химиотерапевтический метод

Данный метод прекрасно изучен и препараты, которые применяются, имеют названия – 5-фторурацил, блеомицин, цисплатин и многие другие. Частота положительных эффектов колеблется в пределах 10-30%, а продолжительность жизни довольно низка – от 2 до 4 месяцев. Для купирования нарушения глотания практически не применяется, так как симптомы возвращаются довольно быстро.

Для лечения распространённой формы РП используются таксаны – паклитаксел и доцетаксел. Эффект лечения достигает 32% у пациентов с плоскоклеточным раком и аденокарциномой.

Здравствуйте, уважаемые посетители сайта. Меня зовут Алексей, я врач высшей категории. Моя задача – помочь людям вернуться к полноценной здоровой жизни.
Подробнее